Изучение нарушений менструального цикла и патологии эндометрия у женщин, перенесших бариатрическую операцию

Всемирная организация здравоохранения определяет ожирение как «аномальное или чрезмерное накопление жира, которое может ухудшить здоровье. В настоящее время ожирение ежегодно приводит к 280 000 смертей в США, что делает его второй наиболее распространенной причиной предотвратимой смерти после табака[1]. Ожирение приводит к повышенному риску развития нескольких видов рака, в первую очередь рака эндометрия, который является четвертым по распространенности раком в США с 40 000 пораженных женщин, что составляет 6% всех предполагаемых случаев рака в 2008 году [2]. Недавний рост рака эндометрия происходил параллельно с увеличением ожирения [3]. Относительный риск развития рака эндометрия у женщин с ожирением увеличивается пропорционально увеличению индекса массы тела (ИМТ - вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате) [4]. Риск может быть в 2-3 раза [12,13] или до 10 раз выше для женщины с избыточным весом более 50 фунтов [5]. Самое последнее когортное исследование в Норвегии продемонстрировало повышенный скорректированный относительный риск, основанный на ИМТ 4,28 для ИМТ 35-39 и 6,36 для ИМТ 40 и выше [6]. Женщины с морбидным ожирением также в 23 раза чаще имеют предраковое состояние эндометрия по сравнению с женщинами с нормальным весом [7].

Связь ожирения с раком эндометрия хорошо известна уже более 20 лет [5, 8]. Для наиболее распространенного гистологического подтипа (эндометриоидная аденокарцинома) развитие рака эндометрия стимулируется присутствием эстрогена. У пациентов с ожирением жировая ткань отвечает за повышение уровня эндогенных эстрогенов за счет превращения андрогенов в эстрогены [9]. Это также приводит к относительному снижению уровня прогестерона, который обычно «защищает» слизистую оболочку матки от чрезмерной стимуляции эстрогеном [8]. Ожирение влияет на множество других факторов, включая адипонектин, лептин, инсулин, фактор роста инсулина один (IGF-1), фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), ароматазу и γ-рецептор, активируемый пролифератором пероксисом (PPAR), а также потенциальную связь этих факторов. к канцерогенезу до сих пор не выяснены.

В связи с ростом ожирения существует интерес к выявлению групп риска, которым может быть полезен скрининг и/или профилактика. Viola и соавт. изучили распространенность рака эндометрия и его предшественников путем биопсии 193 бессимптомных женщин с ожирением в пре- и постменопаузе (средний ИМТ 35,5 и 37,6 соответственно) и обнаружили, что распространенность гиперплазии и рака эндометрия составила 5,8% и 1% в у женщин в пременопаузе и 12,1% и 3% у женщин в постменопаузе [10]. Эти показатели могут быть даже выше у женщин с симптомами. Например, Schmeler et al. оценили 188 женщин с диагнозом рака эндометрия в возрасте до 50 лет, 61% женщин с ожирением сообщили о нерегулярных менструациях, 14% о бесплодии в анамнезе и 35% страдали диабетом [11]. Преимущество диагностики рака эндометрия как предракового поражения или ранней стадии обусловлено значительным преимуществом в выживаемости; женщины с 1 стадией заболевания имеют отличную 5-летнюю выживаемость в диапазоне 80-95%, и выживаемость резко падает по мере увеличения стадии. Женщинам с более ранней стадией заболевания обычно требуется менее инвазивное и менее болезненное послеоперационное лечение.

Универсальный скрининг всех женщин на рак эндометрия в настоящее время не рекомендуется [12, 13]. Однако в связи с тенденцией обнаружения рака эндометрия у молодых женщин с ожирением возрастает вероятность того, что скрининг может снизить заболеваемость и смертность, а профилактические стратегии могут быть реализованы у женщин с самым высоким риском. Квон и Лу провели анализ эффективности затрат, сравнивая отсутствие скрининга (стандарт лечения), оральные контрацептивы в качестве профилактики и биопсию эндометрия ежегодно или раз в два года после 30 лет. Они пришли к выводу, что риск рака эндометрия в популяции высокого риска должен быть в 13 раз выше, чем в общей популяции, чтобы даже гарантировать использование оральных контрацептивов в качестве профилактической меры [13]. Другое исследование с анализом затрат подтвердило, что скрининг рака эндометрия не является оправданным в общей популяции, но в популяции с высоким риском ежегодный скрининг сыворотки может быть эффективным и рентабельным [12]. На сегодняшний день маркеров скрининга сыворотки крови при раке эндометрия не существует. Предыдущие авторы продемонстрировали, что низкие уровни адипонектина коррелируют с повышенной частотой рака эндометрия. Адипонектин активирует путь AMPK и путь PPAR-альфа через два разных рецептора и действует, повышая чувствительность к инсулину и уменьшая воспаление. Дальнейшая проспективная оценка адипонектина и других потенциальных биомаркеров оправдана в этой популяции и коррелирует как с ожирением, так и с потерей веса [14-21].

Учитывая, что распространенность ожирения продолжает расти, а возраст на момент постановки диагноза рака эндометрия также начал снижаться, раннее выявление рака или предраковых изменений матки станет важным способом снижения заболеваемости и смертности при этом заболевании. постоянно растущее число женщин с ожирением[22, 23]. Предыдущее ретроспективное исследование женщин, перенесших бариатрическую операцию в УФА, показало, что рак эндометрия был одним из наиболее распространенных видов рака, диагностированных в этой популяции с морбидным ожирением, и что большинство женщин были диагностированы до бариатрической операции в среднем в возрасте 35 лет и имели ИМТ 65 кг/м2 [24]. Тем не менее, в настоящее время предоперационное гинекологическое обследование при бариатрической хирургии с целью снижения веса включает только маммографию (для скрининга рака молочной железы) и мазок Папаниколау (для выявления рака шейки матки), и соблюдение этих рекомендаций недостаточно документировано.

Учитывая глубокое влияние ожирения на генез рака эндометрия, в этом исследовании предлагается проспективно оценить исходную распространенность нарушений менструального цикла и патологии эндометрия у женщин с морбидным ожирением, обращающихся за бариатрической операцией по снижению веса. Популяция бариатрических хирургов идеально подходит для определения исходных характеристик этой популяции, оценки распространенности аномалий эндометрия и определения различий в гормонах и маркерах, полученных из адипоцитов, у женщин с аномалиями эндометрия и без них, а также для оценки влияния потери веса на эти же маркеры. В конечном счете, это исследование может позволить идентифицировать маркеры стратификации риска, которые потенциально могут идентифицировать женщин, которые могут получить пользу от целевых стратегий профилактики рака в будущих клинических испытаниях.