Étude des irrégularités menstruelles et de la pathologie de l'endomètre chez les femmes subissant une chirurgie bariatrique

L'obésité est définie qualitativement par l'Organisation mondiale de la santé, c'est "une accumulation anormale ou excessive de graisse qui peut nuire à la santé. On estime maintenant que l'obésité entraîne 280 000 décès chaque année aux États-Unis, ce qui en fait la deuxième cause de décès évitable après le tabac[1]. L'obésité entraîne un risque accru de plusieurs cancers, notamment le cancer de l'endomètre qui est le quatrième cancer le plus courant aux États-Unis avec 40 000 femmes touchées représentant 6 % de tous les cancers estimés en 2008 [2]. L'augmentation récente du cancer de l'endomètre a été parallèle à l'augmentation de l'obésité [3]. Le risque relatif pour une femme obèse de développer un cancer de l'endomètre augmente proportionnellement avec l'augmentation de l'indice de masse corporelle (IMC - poids en kilogrammes divisé par la taille en mètres carrés)[4]. Le risque peut être 2 à 3 fois [12,13] ou jusqu'à 10 fois plus grand pour une femme de plus de 50 livres en surpoids [5]. La plus récente étude de cohorte norvégienne a démontré une augmentation du risque relatif ajusté basé sur un IMC de 4,28 pour un IMC de 35-39 et de 6,36 pour un IMC de 40 ou plus [6]. Les femmes souffrant d'obésité morbide sont également 23 fois plus susceptibles d'héberger une affection endométriale précancéreuse que les femmes de poids normal [7]

Le lien entre l'obésité et le cancer de l'endomètre est bien établi depuis plus de 20 ans [5, 8]. Pour le sous-type histologique le plus courant (adénocarcinome endométrioïde), le développement du cancer de l'endomètre est stimulé par la présence d'œstrogènes. Chez les patientes obèses, le tissu adipeux est responsable de l'élévation des taux d'œstrogènes endogènes grâce à sa conversion des androgènes en œstrogènes [9]. Cela se traduit également par une diminution relative de la progestérone, qui « protège » normalement la muqueuse utérine d'une surstimulation par les œstrogènes[8]. L'obésité a un impact sur plusieurs autres facteurs, notamment l'adiponectine, la leptine, l'insuline, le facteur de croissance de l'insuline 1 (IGF-1), le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), l'aromatase et le récepteur γ activé par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR) et le lien potentiel de ces facteurs à la cancérogénèse n'a pas encore été élucidée.

Propulsé par l'augmentation de l'obésité, il existe un intérêt à identifier les populations à risque qui pourraient bénéficier d'un dépistage et/ou d'une prévention. Viola et al ont examiné la prévalence du cancer de l'endomètre et de ses précurseurs en biopsiant 193 femmes obèses pré- et post-ménopausées asymptomatiques (IMC moyen de 35,5 et 37,6 respectivement) et ont constaté que la prévalence de l'hyperplasie et du cancer de l'endomètre était de 5,8 % et 1 % en femmes préménopausées et 12,1 % et 3 % chez les femmes ménopausées[10]. Ces taux peuvent même être plus élevés chez les femmes symptomatiques. Par exemple, Schmeler et al ont évalué 188 femmes diagnostiquées avec un cancer de l'endomètre avant l'âge de 50 ans, 61 % des femmes obèses avaient signalé des menstruations irrégulières, 14 % des antécédents d'infertilité et 35 % souffraient de diabète [11]. L'avantage de diagnostiquer le cancer de l'endomètre en tant que lésion précurseur ou à un stade précoce est dû à un bénéfice de survie spectaculaire ; les femmes atteintes de la maladie de stade 1 ont un excellent taux de survie à 5 ans compris entre 80 et 95 % et la survie chute considérablement à mesure que le stade augmente. Les femmes atteintes d'une maladie à un stade précoce ont généralement besoin de traitements postopératoires moins invasifs et moins morbides.

Le dépistage universel du cancer de l'endomètre chez toutes les femmes n'est actuellement pas recommandé [12, 13]. Cependant, avec la tendance au cancer de l'endomètre chez les femmes plus jeunes et obèses, il y a une probabilité accrue que le dépistage puisse réduire la morbidité et la mortalité et que des stratégies préventives puissent être mises en œuvre chez les femmes les plus à risque. Kwon et Lu ont mené une analyse coût-efficacité comparant l'absence de dépistage (norme de soins), les pilules contraceptives orales comme prévention et la biopsie endométriale annuelle ou tous les deux ans après l'âge de 30 ans. Ils ont conclu que le risque de cancer de l'endomètre dans une population à haut risque devait être 13 fois supérieur à celui de la population générale pour même justifier l'utilisation de contraceptifs oraux à titre préventif [13]. Une autre étude d'analyse des coûts a confirmé que le dépistage du cancer de l'endomètre n'est pas justifié dans la population générale, mais que dans une population à haut risque, le dépistage sérique annuel pourrait être efficace et rentable [12]. À ce jour, il n'existe pas de marqueurs sériques de dépistage disponibles dans le cancer de l'endomètre. Des auteurs antérieurs ont démontré que de faibles niveaux d'adiponectine sont corrélés à un taux accru de cancer de l'endomètre. L'adiponectine active la voie AMPK et la voie PPAR alpha par le biais de deux récepteurs différents et fonctionne pour augmenter la sensibilité à l'insuline et diminuer l'inflammation. Une évaluation prospective plus poussée de l'adiponectine et d'autres biomarqueurs potentiels est justifiée dans cette population et en corrélation avec l'obésité et la perte de poids [14-21].

Étant donné que la prévalence de l'obésité continue d'augmenter alors que l'âge au moment du diagnostic du cancer de l'endomètre a également commencé à diminuer, l'identification précoce d'un cancer ou d'un changement précancéreux de l'utérus deviendra un moyen important de réduire la morbidité et la mortalité dans cette région. population toujours croissante de femmes obèses[22, 23]. Une précédente étude rétrospective de femmes subissant une chirurgie bariatrique à l'UVA a démontré que le cancer de l'endomètre était l'un des cancers les plus fréquemment diagnostiqués dans cette population souffrant d'obésité morbide, et que la plupart des femmes avaient été diagnostiquées avant leur chirurgie bariatrique à un âge moyen de 35 ans et avaient un IMC de 65 kg/m2 [24]. Pourtant, actuellement, l'évaluation gynécologique préopératoire pour la chirurgie bariatrique pour la perte de poids ne comprend que la mammographie (pour dépister le cancer du sein) et le frottis vaginal (pour le cancer du col de l'utérus) et le respect de ces recommandations n'est pas bien documenté.

Compte tenu de l'impact profond de l'obésité sur la genèse du cancer de l'endomètre, cette étude propose d'évaluer de manière prospective la prévalence de base des irrégularités menstruelles et de la pathologie de l'endomètre chez les femmes souffrant d'obésité morbide se présentant pour une évaluation pour une chirurgie bariatrique de perte de poids. La population de chirurgie bariatrique est idéale pour définir les caractéristiques de base de cette population, pour évaluer la prévalence des anomalies de l'endomètre et pour déterminer les différences d'hormones et de marqueurs dérivés des adipocytes chez les femmes avec et sans anomalies de l'endomètre et pour évaluer l'impact de la perte de poids sur ces mêmes marqueurs. En fin de compte, cette étude pourrait permettre d'identifier des marqueurs de stratification du risque susceptibles d'identifier les femmes susceptibles de bénéficier de stratégies ciblées de prévention du cancer dans un futur essai clinique.