Undersøgelse af menstruationsuregelmæssigheder og endometrial patologi hos kvinder, der gennemgår fedmekirurgi

Fedme defineres kvalitativt af Verdenssundhedsorganisationen, er "unormal eller overdreven fedtophobning, der kan svække sundheden. Fedme anslås nu at føre til 280.000 dødsfald hvert år i USA, hvilket gør det til den næsthyppigste dødsårsag, der kan forebygges, kun efter tobak[1]. Fedme fører til en øget risiko for adskillige kræftformer, især endometriecancer, som er den fjerde mest almindelige kræft i USA med 40.000 ramte kvinder, der tegner sig for 6% af alle anslåede kræftformer i 2008 [2]. Den seneste stigning i endometriecancer har parallelt med stigningen i fedme [3]. Den relative risiko for en overvægtig kvinde for at udvikle endometriecancer stiger proportionalt med stigende kropsmasseindeks (BMI - vægt i kilogram divideret med højden i kvadratmetre)[4]. Risikoen kan være 2-3 gange [12,13] eller op til 10 gange større for en kvinde med mere end 50 pund overvægt [5]. Det seneste kohortestudie fra Norge viste øget justeret relativ risiko baseret på BMI på 4,28 for et BMI på 35-39 og 6,36 for et BMI på 40 eller derover [6]. Sygeligt overvægtige kvinder er også 23 gange mere tilbøjelige til at have en præcancerøs endometrietilstand sammenlignet med normalvægtige kvinder [7]

Sammenhængen mellem fedme og endometriecancer har været veletableret i over 20 år[5, 8]. For den mest almindelige histologiske undertype (endometrioid adenokarcinom) stimuleres udviklingen af ​​endometriecancer af tilstedeværelsen af ​​østrogen. Hos overvægtige patienter er fedtvæv ansvarligt for at hæve endogene østrogenniveauer gennem dets omdannelse af androgener til østrogener[9]. Dette resulterer også i et relativt fald i progesteron, som normalt 'beskytter' livmoderslimhinden mod overstimulering af østrogen[8]. Fedme påvirker flere andre faktorer, herunder adiponectin, leptin, insulin, insulinvækstfaktor 1 (IGF-1), tumornekrosefaktor alfa (TNF-α), aromatase og peroxisomproliferatoraktiveret receptor γ (PPAR) og den potentielle forbindelse mellem disse faktorer til carcinogenese er endnu ikke klarlagt.

Fremdrevet af stigende fedme er der interesse i at identificere risikopopulationer, som kan have gavn af screening og/eller forebyggelse. Viola et al undersøgte forekomsten af ​​endometriecancer og dens forstadier ved at biopsiere 193 asymptomatiske præ- og postmenopausale overvægtige kvinder (gennemsnitlig BMI på henholdsvis 35,5 og 37,6) og fandt, at prævalensen af ​​endometriehyperplasi og cancer var 5,8 % og 1 % i præmenopausale kvinder og 12,1 % og 3 % hos postmenopausale kvinder[10]. Disse rater kan endda være højere hos symptomatiske kvinder. For eksempel evaluerede Schmeler et al 188 kvinder diagnosticeret med endometriecancer før 50 års alderen, 61% af de overvægtige kvinder havde rapporteret uregelmæssig menstruation, 14% en historie med infertilitet, og 35% havde diabetes[11]. Fordelen ved at diagnosticere endometriecancer som forstadielæsion eller et tidligt stadie skyldes en dramatisk overlevelsesfordel; kvinder med fase 1 sygdom har en fremragende 5 års overlevelsesrate på mellem 80-95%, og overlevelsen falder dramatisk, efterhånden som stadiet stiger. Kvinder med tidligere sygdomsstadier har generelt behov for mindre invasive og mindre sygelige postoperative behandlinger.

Universal screening af alle kvinder for endometriecancer anbefales ikke i øjeblikket[12, 13]. Men med tendensen til endometriecancer, der findes hos yngre, overvægtige kvinder, er der en øget sandsynlighed for, at screening kan reducere sygelighed og dødelighed, og at forebyggende strategier kan implementeres hos kvinder med den højeste risiko. Kwon og Lu udførte en omkostningseffektivitetsanalyse, der sammenlignede ingen screening (standardbehandling), p-piller som forebyggelse og endometriebiopsi enten årligt eller hvert andet år efter 30 års alderen. De konkluderede, at risikoen for endometriecancer i en højrisikopopulation skulle være 13 gange større end den generelle befolkning for overhovedet at berettige brugen af ​​orale præventionsmidler som en forebyggende foranstaltning [13]. Et andet omkostningsanalysestudie bekræftede, at endometriecancerscreening ikke er berettiget i den generelle befolkning, men at årlig serumscreening i en højrisikopopulation kan være effektiv og omkostningseffektiv [12]. Til dato er der ingen serumscreeningsmarkører tilgængelige ved endometriecancer. Tidligere forfattere har vist, at lave adiponectin-niveauer korrelerer med en øget forekomst af endometriecancer. Adiponectin aktiverer AMPK-vejen og PPAR-alfa-vejen gennem to forskellige receptorer og virker til at øge insulinfølsomheden og mindske inflammation. Yderligere prospektiv evaluering af adiponectin og andre potentielle biomarkører er berettiget i denne population og for at korrelere med både fedme og vægttab[14-21].

I betragtning af, at forekomsten af ​​fedme fortsætter med at stige, mens alderen på tidspunktet for diagnosticering af endometriecancer også er begyndt at falde, vil tidlig identifikation af cancer eller præ-cancerøs ændring af livmoderen blive en vigtig måde at mindske sygelighed og dødelighed i denne stadigt voksende befolkning af overvægtige kvinder[22, 23]. En tidligere retrospektiv undersøgelse af kvinder, der gennemgår fedmekirurgi på UVA, viste, at endometriecancer var en af ​​de mest almindelige kræftformer diagnosticeret i denne sygeligt overvægtige befolkning, og at de fleste kvinder blev diagnosticeret før deres fedmeoperation i en gennemsnitsalder på 35 og havde et BMI på 65 kg/m2 [24]. Alligevel inkluderer den præoperative gynækologiske evaluering for fedmekirurgi for vægttab i øjeblikket kun mammografi (til screening for brystkræft) og celleprøve (for livmoderhalskræft), og overholdelse af disse anbefalinger er ikke veldokumenteret.

I betragtning af den dybe indvirkning af fedme på tilblivelsen af ​​endometriecancer, foreslår denne undersøgelse at prospektivt evaluere baseline-prævalensen af ​​menstruationsuregelmæssigheder og endometriepatologi hos sygeligt overvægtige kvinder, der præsenterer for evaluering for bariatrisk vægttabskirurgi. Den fedmekirurgiske population er ideel til at definere basislinjekarakteristika for denne population, til at vurdere forekomsten af ​​endometrieabnormaliteter og til at bestemme forskelle i hormoner og adipocytafledte markører hos kvinder med og uden endometrieabnormaliteter og til at vurdere virkningen af ​​vægttab på disse samme markører. I sidste ende kan denne undersøgelse muliggøre identifikationsrisikostratificeringsmarkører, der potentielt kan identificere kvinder, der kan drage fordel af målrettede kræftforebyggelsesstrategier i et fremtidigt klinisk forsøg.