Studie R-FACT: Rizikové faktory pro aloimunizaci po transfuzích červených krvinek (R-FACT)

Úvod: Jedinci vystavení aloantigenům červených krvinek (RBC) prostřednictvím transfuze, těhotenství nebo transplantace mohou produkovat protilátky proti aloantigenům exprimovaným erytrocyty. Ačkoli je výskyt těchto příhod diskutován a pohybuje se mezi procenty 1-6 % u pacientů s jednou transfuzí a až 30 % u pacientů s více transfuzemi (např. srpkovitá anémie, talasémie a myelodysplazie), mohou představovat vážné klinické problémy, jako jsou opožděné hemolytické reakce, stejně jako logistické problémy, např. získat včas a správně odpovídající transfuzní krev pro pacienty, u kterých jsou detekovány nové aloprotilátky.

Odůvodnění: Je známo, že riziko vzniku protilátek u příjemce závisí na dávce a cestě podání a imunogenicitě antigenu, jakož i na genetických nebo získaných faktorech souvisejících s pacientem. Posledně jmenované faktory jsou však špatně definovány, a proto předpokládáme, že konkrétní klinické stavy (např. užívaná medikace, souběžná infekce, buněčná imunita), během nichž jsou podávány transfuze, mohou přispívat k riziku imunizace.

Cíl výzkumu: Zkoumat souvislost mezi klinickými, environmentálními a genetickými charakteristikami příjemce transfuze erytrocytů a rizikem proti imunizaci proti aloantigenům erytrocytů vystaveným během této transfuzní epizody.

METODOLOGIE Uspořádání studie a studovaná populace Provedeme retrospektivní párovou studii případu a kohorty v nemocnicích po celé zemi od ledna 2005 do prosince 2011. Jako studijní základny budou vybrány velké červené krvinky využívající nemocnice. Studijní kohorta se bude skládat z po sobě jdoucích pacientů s transfuzí červených krvinek ve studijním centru.

Případy jsou definovány jako vůbec první nepravidelné látky tvořící protilátky proti červeným krvinkám, bez předchozí anamnézy transfuzí červených krvinek a aloimunizace před obdobím studie.

Kontroly budou všichni po sobě jdoucí pacienti s transfuzí, kteří dostali svou první a následující transfuzi červené krve ve studijním centru bez předchozí anamnézy transfuzí červených krvinek a aloimunizace.

Pozorovací studie, pokud jsou dobře provedeny, jsou vybaveny tak, aby zkoumaly zajímavé otázky výzkumu transfuze. S ohledem na to jsme pro naši studii zvolili design případové kohortové studie. Pomocí takového návrhu můžeme porovnat případy vyskytující se v kohortě s transfuzí červených krvinek s náhodně vybraným vzorkem kohorty. Pomocí takového přístupu pro každý daný případ vybereme 2 kontroly, které měly alespoň stejný počet nebo více transfuzí než případ samotný. Tento přístup má následující výhody:

1. To zajišťuje, že všichni pacienti v transfuzní kohortě se stejným nebo vyšším počtem transfuzí mají stejnou šanci, že budou vybráni jako kontrola. V podstatě každý člen kohorty, který byl v určité fázi své transfuzní historie vystaven podobnému riziku transfuze (aloimunizace), může být vybrán jako kontrola.
2. Případy mají také stejnou šanci, že budou vybrány jako kontroly pro jiné případy.

Tento design studie minimalizuje zkreslení výběru, pokud existuje. Takový design studie nám umožňuje zahrnout takový počet pacientů, který je dostatečný k detekci menších účinků a přizpůsobení se dalším rizikovým faktorům, stejně jako rozsáhlé dokumentaci potenciálních rizikových faktorů.

Shoda Vezmeme v úvahu počet transfuzí, které konkrétní případ obdržel až do epizody tvorby protilátek, a porovnáme 2 případy (vybrané na kontrolu) se stejným počtem transfuzí.

Abychom zohlednili rozdíly mezi nemocnicemi na celostátní úrovni, porovnáme také případy a kontroly na místě/studijním centru.

Implikované období Abychom prozkoumali imunomodulační klinické rizikové faktory obklopující transfuze předcházející datu tvorby aloprotilátek, definujeme klinické rizikové období nebo implikované období aloimunizace, během kterého by případ vytvořil nepravidelnou protilátku proti červeným krvinkám. Toto období by bylo dobou (ve dnech) mezi datem vůbec prvního pozitivního screeningu na aloprotilátku do kalendářního data 30 dní před tímto pozitivním screeningem. Zavedeme také prodlevu minimálně 7 dní mezi tímto vůbec prvním pozitivním screeningem a poslední transfuzí (zahrnující transfuzi) před tímto pozitivním screeningem. (Obrázek 2) To má zajistit, aby měl imunitní systém pacienta dostatek času reagovat na expozici transfuzi.

Obdobné implikované období definujeme také u spárovaných kontrol, zpětně od „implicitní transfuze“ do 30 kalendářních dnů zpět.

Poprvé vytvořená aloprotilátka Náš konečný bod pro případy nebo poprvé vytvořené nepravidelné protilátky proti červeným krvinkám jsou definovány jako klinicky významné protilátky podle screeningu tříbuněčného sérologického panelu při 37 stupních Celsia. Všichni pacienti byli rutinně vyšetřováni na přítomnost aloprotilátek, což se opakuje nejméně každých 72 hodin, pokud jsou nutné další transfuze. Protilátky jsou skrínovány na tříbuněčném panelu včetně nepřímého antiglobulinového testu (LISS Diamed ID gelový systém) a následně identifikovány standardními 11 buněčnými panely ve stejném gelovém systému.

Získávání dat, měření a manipulace Data transfuzní kohorty budou získávána z nemocničních krevních transfuzních služeb a záznamů pacientů na místě. Za druhé použijeme data z dotazníku pro pacienty. Za třetí určíme rasový původ pacientů z krve zahrnutých a souhlasných pacientů.

4.3.1 Anamnéza a záznamy pacienta Potenciální klinické rizikové faktory zahrnují hematologické, onkologické, chirurgické a medicínské údaje, stejně jako autoimunitní onemocnění a související stavy v době implikované (pravděpodobně kauzální) transfuze. Faktory a stavy, které budou aktivně hodnoceny, jsou infekce (včetně kauzálních mikroorganismů) a aktivní/chronické alergie (včetně pokud jsou známé antigeny), horečka, cytopenie(y), systémová zánětlivá odpověď (klinická odpověď na (ne)- specifické inzulty infekčního nebo neinfekčního původu), transplantace progenitorových buněk periferní krve (autologní nebo alogenní), multitrauma, splenektomie, solidní malignity, autoimunitní onemocnění (revmatoidní artritida, diabetes mellitus 1. typu atd.), chemoterapie, imunosupresiva, cytostatika a budou studovat antibiotika.

Dotazník Účastníci budou požádáni o vyplnění tištěného dotazníku. Účastníci mají také možnost vyplnit webový dotazník, který bude přístupný prostřednictvím odkazu uvedeného v informačním dopise. Po identifikaci kontrolních pacientů bude těmto kontrolám zaslán podobný mail. Faktory životního prostředí a životního stylu, jako je stav očkování, předchozí těhotenství v případě žen, úroveň vzdělání a současné profese (jako zástupce socioekonomického statusu) budou získány prostřednictvím informační dotazník pro pacienta. Dotazník rozšíří znalosti o těchto možných zmatcích v případech a kontrolách.

Obecně se mnoho otázek bude týkat rizikových faktorů a informací „života“ a nejsou konkrétně zaměřeny na dobu implikované epizody.

Rasový matoucí faktor Na základě poznatků, že různá etnika mají různé frekvence erytrocytárních antigenů, hraje při rozvoji imunitní odpovědi na dárcovské erytrocyty roli tzv. nesoulad mezi dárcem z jednoho konkrétního etnika a příjemcem jiného etnika. Proto se také pokusíme zdokumentovat rasový nesoulad vedoucí k aloimunizaci červených krvinek. O to se pokouší jedna otázka v dotazníku, ale bude se především spoléhat na typizaci krevní skupiny, která obvykle určuje etnickou příslušnost.

Výzkum krve a odběr vzorků Abychom prozkoumali vliv genetických faktorů na riziko vývoje aloprotilátek, odebereme od všech účastníků vzorky krve pro rozsáhlou typizaci krve, abychom získali profil antigenu a podívali se na genetické markery, které ovlivňují imunitní systém a očkování. účinnost. SNP v kandidátních genech (např. budou hodnoceny modulační specifické a vrozené imunitní odpovědi. Biomarkery typické pro aktivitu imunitní odpovědi: cytokiny a titry protilátek proti běžným (očkovaným) antigenům lze později stanovit i v plazmě a séru, které jsou skladovány.

Statistická analýza Očekáváme, že zahrneme celkem 500 pacientů a 1000 kontrol. K posouzení souvislosti mezi rizikem vzniku protilátek a potenciálními rizikovými faktory budou použity logistické regresní modely, upravené o další rizikové faktory a počet expozic antigenu.

Budeme zkoumat souvislost mezi rizikovým faktorem a aloimunizací pomocí logistické regrese.

Provedeme také výběr všech případů a kontrol nejčastěji nalezených protilátek a pokud je relativní dopad rizikových faktorů a imunitních modulátorů na riziko všech typů protilátek (v samostatné analýze) ve stejném směru, provedeme zobecněné pozorování.

S 1500 pacienty a konvenční 80% silou a p-hodnotou 0,05 budeme schopni detekovat účinky (odds ratio) dichotomizovaných rizikových faktorů 1,35 nebo vyšší.

U pacientů s případem bude provedena dodatečná analýza ve smyslu „případového křížení“. „Hazard Period“ (časové období těsně před detekcí pozitivní protilátky) bude porovnáno s „Control Component“ (určené časové období jiné než Hazard Period) v anamnéze pacienta a poměru rizika pro přechodné budou vypočteny rizikové faktory účinku.