R-FACT-studie: Risikofaktorer for alloimmunisering etter transfusjoner av røde blodlegemer (R-FACT)

Introduksjon: Individer som eksponeres for røde blodlegemer (RBC) alloantigener gjennom transfusjon, graviditet eller transplantasjon kan produsere antistoffer mot alloantigener uttrykt av RBC. Selv om forekomsten av disse hendelsene er omdiskutert og varierer mellom prosenter på 1-6 % hos enkelttransfunderte pasienter og opptil 30 % hos polytransfunderte pasienter (f. sigdcellesykdom, talassemi og myelodysplasi), kan de utgjøre alvorlige kliniske problemer som forsinkede hemolytiske reaksjoner samt logistiske problemer f.eks. å skaffe rettidig og riktig tilpasset transfusjonsblod for pasienter der nye alloantistoffer oppdages.

Begrunnelse: Det er kjent at en mottakers risiko for å utvikle antistoffer avhenger av dose og administreringsvei og immunogenisiteten til antigenet, samt av genetiske eller ervervede pasientrelaterte faktorer. De sistnevnte faktorene er imidlertid dårlig definert, og derfor antar vi at de spesielle kliniske tilstandene (f. brukt medisin, samtidig infeksjon, cellulær immunitet) hvor transfusjoner gis kan bidra til risikoen for immunisering.

Forskningsmål: Undersøke sammenhengen mellom kliniske, miljømessige og genetiske egenskaper hos mottakeren av erytrocytttransfusjoner og risikoen mot immunisering mot erytrocyttalloantigener eksponert for under den transfusjonsepisoden.

METODOLOGI Studiedesign og studiepopulasjon Vi vil utføre en retrospektiv matchet case-kohortstudie ved sykehus over hele landet fra en periode januar 2005 til desember 2011. Store røde blodlegemer som bruker sykehus vil bli valgt som studiebaser. Studiekohorten vil bestå av påfølgende pasienter med røde blodlegemer ved studiesenteret.

Tilfeller er definert som første gang uregelmessige antistoffdannere av røde blodlegemer, uten tidligere overføring av røde blodlegemer og alloimmunisering før studieperioden.

Kontroller vil være alle påfølgende transfuserte pasienter som hadde mottatt sine første og påfølgende røde blodtransfusjoner ved studiesenteret uten tidligere overføring av røde blodlegemer og alloimmunisering.

Observasjonsstudier, hvis de er godt utført, er utstyrt for å undersøke interessante transfusjonsforskningsspørsmål. Med det i tankene valgte vi et case-kohortstudiedesign for studien vår. Ved hjelp av et slikt design kan vi sammenligne tilfellene som forekommer i en kohort som er transfusert med røde blodlegemer med et tilfeldig utvalgt utvalg av kohorten. Ved å bruke en slik tilnærming, for et gitt tilfelle, vil vi velge 2 kontroller som har hatt minst samme antall eller flere transfusjoner enn selve tilfellet. Denne tilnærmingen har følgende fordeler:

1. Dette sikrer at alle pasientene i transfusjonskohorten med samme eller høyere antall transfusjoner har lik sjanse for å bli plukket ut som kontroller. I hovedsak kan ethvert medlem av kohorten som har vært i en lignende transfusjonsrisiko (av alloimmunisering) på et tidspunkt i transfusjonshistorien velges som en kontroll.
2. Saker har også like stor sjanse til å bli valgt som kontroller for andre saker.

Denne studiedesignen minimerer valgskjevheten, hvis noen. Et slikt studiedesign gjør at vi kan inkludere et antall pasienter som er tilstrekkelig til å oppdage mindre effekter og justere for andre risikofaktorer, samt dokumentere potensielle risikofaktorer i utstrakt grad.

Matching Vi vil ta hensyn til antall transfusjoner et bestemt tilfelle mottok frem til antistoffdannende episode, og matche de 2 tilfellene (valgt per kontroll) på samme antall transfusjoner.

For å ta høyde for forskjeller mellom sykehus på landsbasis, vil vi også matche tilfellene og kontrollene på stedet/studiesenteret.

Implisert periode For å undersøke de immunmodulerende kliniske risikofaktorene rundt transfusjonene før datoen for alloantistoffdannelse, vil vi definere en klinisk risikoperiode eller en implisert periode med alloimmunisering der tilfellet ville ha dannet et uregelmessig rødt blodcelleantistoff. Denne perioden vil være tiden (i dager) mellom datoen for en første positiv screening noensinne for alloantistoff til en kalenderdato 30 dager før den positive screeningen. Vi vil også innføre en forsinkelsesperiode på minimum 7 dager mellom den første positive skjermen og den siste transfusjonen (som impliserer transfusjon) før den positive skjermen. (Figur 2) Dette er for å sikre at en pasients immunsystem har tilstrekkelig tid til å reagere på transfusjonseksponeringen.

Vi vil definere en lignende implisert periode i de matchede kontrollene også, retrospektivt fra "implikerende transfusjon" til 30 kalenderdager tilbake.

Første gang dannet alloantistoff Vårt endepunkt for tilfeller, eller første gang dannet uregelmessige røde blodcelleantistoffer er definert som klinisk signifikante antistoffer som screenes av et trecellet serologipanel ved 37 grader Celsius. Alle pasienter ble rutinemessig screenet for alloantistoffer, som gjentas minst hver 72. time, hvis ytterligere transfusjoner var nødvendig. Antistoffene blir screenet for av et trecellepanel inkludert en indirekte antiglobulintest (LISS Diamed ID gelsystem) og identifiseres deretter med et standard 11 cellepanel i samme gelsystem.

Datainnsamling, målinger og håndtering av transfusjonskohortdata vil bli innhentet fra sykehusets blodtransfusjonstjenester og pasientjournaler på stedet. For det andre vil vi bruke data fra et pasientspørreskjema. For det tredje vil vi bestemme pasientenes rasebakgrunn fra blod fra inkluderte og samtykkende pasienter.

4.3.1 Pasient Sykehistorie og journaler Potensielle kliniske risikofaktorer inkluderer hematologiske, onkologiske, kirurgiske og medisinske data samt autoimmune sykdommer og relaterte tilstander på tidspunktet for den impliserte (sannsynlige årsakssammenhengen) transfusjonen. Faktorer og tilstander som aktivt vil bli skåret er infeksjoner (inkludert kausale mikroorganismer) og aktive/kroniske allergier (inkludert hvis kjente antigener), feber, cytopeni(er), systemisk inflammatorisk respons (en klinisk respons på en (ikke)- spesifikk fornærmelse av enten smittsom eller ikke-infeksiøs opprinnelse), transplantasjon av perifere blodprogenitorceller (autolog eller allogen), multitraume, splenektomi, solide maligniteter, autoimmune lidelser (revmatoid artritt, diabetes mellitus type 1 osv.), kjemoterapi, immunsuppressive medikamenter, cytostatika og antibiotika vil bli studert.

Spørreskjema Deltakerne vil bli bedt om å fylle ut et trykt spørreskjema. Deltakerne har også mulighet til å fylle ut et nettbasert spørreskjema, som vil være tilgjengelig via en lenke i informasjonsbrevet. Etter identifisering av kontrollpasienter vil en lignende e-post bli sendt til disse kontrollene. Miljø- og livsstilsfaktorer som vaksinasjonsstatus, tidligere graviditeter for kvinner, utdanningsnivå og nåværende yrker (som en proxy for sosioøkonomisk status) vil bli innhentet via pasientinformasjonsspørreskjemaet. Spørreskjemaet vil legge til kunnskapen til disse mulige konfounderne i saker og kontroller.

Generelt vil mange spørsmål involvere "livstidsrisiko" og informasjon og er ikke spesielt målrettet på tidspunktet for den impliserte episoden.

Raseforveksler Basert på kunnskapen om at ulike etnisiteter har varierende frekvens av erytrocyttantigener, spiller en såkalt mismatch mellom en donor fra en bestemt etnisitet og mottakeren av en annen etnisitet en rolle i utviklingen av immunrespons mot donorerytrocytter. Derfor vil vi også forsøke å dokumentere rasemessig misforhold som fører til alloimmunisering av røde blodceller. Dette er forsøkt med ett spørsmål i spørreskjemaet, men vil først og fremst være avhengig av blodgruppetypingen som vanligvis bestemmer etnisiteten.

Blodforskning og prøvetaking For å undersøke effekten av genetiske faktorer på risikoen for utvikling av alloantistoffer, vil vi samle inn blodprøver fra alle deltakerne for omfattende type blod for å få en antigenprofil og for å se på genetiske markører som påvirker immunsystem og vaksinasjon effektivitet. SNP-er i kandidatgener (f.eks. koding for HLA-typer) modulerende spesifikke og medfødte immunresponser vil bli vurdert. Biomarkører som er typiske for aktiviteten til immunresponsen: cytokiner og titre av antistoffer mot vanlige (vaksinerte) antigener kan senere bestemmes i plasma og serum som også lagres.

Statistisk analyse Vi forventer å inkludere totalt 500 casepasienter og 1000 kontroller. Logistiske regresjonsmodeller vil bli brukt for å vurdere sammenhengen mellom risikoen for å utvikle antistoffer og potensielle risikofaktorer, justert for andre risikofaktorer og for antall eksponeringer for antigenet.

Vi vil undersøke sammenhengen mellom risikofaktoren og alloimmunisering ved hjelp av logistisk regresjon.

Vi vil også gjøre et utvalg av alle tilfeller og kontroller på de hyppigst funnet antistoffene, og hvis den relative innvirkningen av risikofaktorer og immunmodulatorer på risikoen for alle antistofftypene (i separat analyse) er i samme retning, vil vi gjøre en generalisert observasjon.

Med 1500 pasienter, og den konvensjonelle 80 % kraften og en p-verdi på 0,05, vil vi kunne oppdage effekter (oddsforhold) av dikotomiserte risikofaktorer på 1,35 eller høyere.

En tilleggsanalyse vil bli utført i tråd med et "case-crossover"-design innen case-pasientene. "Fareperioden" (tidsperioden rett før deteksjonen av et positivt antistoff) vil bli sammenlignet med en "Kontrollkomponent" (en spesifisert tidsperiode annet enn fareperioden) i pasientens sykehistorie og risikoforholdet for den forbigående effektrisikofaktorer vil bli beregnet.