Исследование R-FACT: Факторы риска аллоиммунизации после переливания эритроцитарной массы (R-FACT)

Введение. У лиц, подвергшихся воздействию аллоантигенов эритроцитов (эритроцитов) в результате переливания крови, беременности или трансплантации, могут вырабатываться антитела против аллоантигенов, экспрессируемых эритроцитами. Хотя частота этих событий обсуждается и колеблется в процентах от 1-6% у пациентов с однократным переливанием до 30% у пациентов с политрансфузией (например, серповидно-клеточная анемия, талассемия и миелодисплазия), они могут создавать серьезные клинические проблемы, такие как отсроченные гемолитические реакции, а также логистические проблемы, например. своевременное получение адекватно подобранной трансфузионной крови больным, у которых выявлены новые аллоантитела.

Обоснование: известно, что риск развития антител у реципиента зависит от дозы и пути введения и иммуногенности антигена, а также от генетических или приобретенных факторов, связанных с пациентом. Последние факторы, однако, плохо определены, и поэтому мы предполагаем, что конкретные клинические состояния (например, принимаемые лекарства, сопутствующая инфекция, клеточный иммунитет), во время которых проводятся переливания крови, могут повышать риск иммунизации.

Цель исследования: изучить связь между клиническими, экологическими и генетическими характеристиками реципиента переливаний эритроцитов и риском против иммунизации против аллоантигенов эритроцитов, подвергшихся воздействию во время этого эпизода переливания.

МЕТОДОЛОГИЯ Дизайн исследования и исследуемая популяция Мы проведем ретроспективное исследование групп пациентов в больницах по всей стране в период с января 2005 г. по декабрь 2011 г. В качестве базы для исследований будут выбраны большие эритроциты с использованием больниц. Группа исследования будет состоять из последовательных пациентов, которым переливали эритроцитарную массу в исследовательском центре.

Случаи определяются как впервые в истории нерегулярные образования антител к эритроцитам, при отсутствии в анамнезе переливаний эритроцитов и аллоиммунизации до периода исследования.

Контролем будут все последовательные переливаемые пациенты, которые получили свое первое и последующие переливания эритроцитарной массы в исследовательском центре без предшествующей истории переливаний эритроцитарной массы и аллоиммунизации.

Обсервационные исследования, если они хорошо проведены, позволяют изучить интересные вопросы исследований в области переливания крови. Имея это в виду, мы выбрали дизайн исследования когорты случаев для нашего исследования. С помощью такого дизайна мы можем сравнить случаи, происходящие в когорте перелитых эритроцитов, со случайно выбранной выборкой когорты. Используя такой подход, для каждого данного случая мы выберем 2 контроля, у которых было по крайней мере такое же или большее количество переливаний, чем в самом случае. Этот подход имеет следующие преимущества:

1. Это гарантирует, что все пациенты в когорте трансфузии с таким же или большим количеством трансфузий имеют равные шансы быть выбранными в качестве контроля. По сути, любой член когорты, который подвергался аналогичному риску переливания крови (аллоиммунизации) в какой-то момент своей истории переливания крови, может быть выбран в качестве контроля.
2. Случаи также имеют равные шансы быть выбранными в качестве контроля для других случаев.

Такой дизайн исследования сводит к минимуму систематическую ошибку отбора, если таковая имеется. Такой дизайн исследования позволяет нам включить количество пациентов, достаточное для выявления меньших эффектов и корректировки с учетом других факторов риска, а также подробно документировать потенциальные факторы риска.

Сопоставление Мы примем во внимание количество переливаний, полученных в конкретном случае до эпизода образования антител, и сопоставим 2 случая (выбранных для контроля) при одинаковом количестве переливаний.

Чтобы учесть различия между больницами по всей стране, мы также сопоставим случаи и контрольную группу в месте/исследовательском центре.

Причастный период Чтобы изучить иммуномодулирующие клинические факторы риска, связанные с переливаниями, предшествующими дате образования аллоантител, мы определим клинический период риска или предполагаемый период аллоиммунизации, в течение которого у больного должны были образоваться нерегулярные антитела к эритроцитам. Этот период представляет собой время (в днях) между датой первого положительного скрининга на аллоантитела и календарной датой за 30 дней до этого положительного скрининга. Мы также введем лаг-период не менее 7 дней между первым положительным скринингом и последним переливанием крови (подразумевающим переливание) перед этим положительным скринингом. (Рисунок 2) Это делается для того, чтобы у иммунной системы пациента было достаточно времени, чтобы отреагировать на трансфузионное воздействие.

Мы также определим аналогичный предполагаемый период в совпадающих контрольных группах, ретроспективно от «причастного переливания» до 30 календарных дней назад.

Впервые образовавшиеся аллоантитела. Наша конечная точка для случаев или впервые образовавшихся нерегулярных антител к эритроцитам определяется как клинически значимые антитела, скринированные трехклеточной серологической панелью при 37 градусах Цельсия. Все пациенты подвергались рутинному скринингу на аллоантитела, который повторяли не реже, чем каждые 72 часа, при необходимости дальнейших переливаний. Антитела скринируют с помощью панели из трех клеток, включая непрямой антиглобулиновый тест (гелевая система LISS Diamed ID), а затем идентифицируют с помощью стандартной панели из 11 клеток в той же гелевой системе.

Сбор данных, измерения и обработка Данные о когортах переливаний будут получены из больничных служб переливания крови и в медицинских картах пациентов. Во-вторых, мы будем использовать данные из анкеты пациентов. В-третьих, мы определим расовую принадлежность пациентов по крови включенных и давших согласие пациентов.

4.3.1 Медицинский анамнез и записи пациента Потенциальные клинические факторы риска включают гематологические, онкологические, хирургические и медицинские данные, а также аутоиммунные заболевания и сопутствующие состояния во время причастного (вероятно причинного) переливания. Факторы и состояния, которые будут активно оцениваться, включают инфекции (включая вызывающие микроорганизмы) и активные/хронические аллергии (включая известные антигены), лихорадку, цитопению(и), системный воспалительный ответ (клинический ответ на (не)- специфический инсульт инфекционного или неинфекционного происхождения), трансплантация клеток-предшественников периферической крови (аутологичная или аллогенная), множественная травма, спленэктомия, солидные злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, сахарный диабет 1 типа и др.), химиотерапия, иммунодепрессанты, цитостатики и антибиотики будут изучаться.

Анкета Участникам будет предложено заполнить распечатанную анкету. Участники также имеют возможность заполнить веб-анкету, которая будет доступна по ссылке, указанной в информационном письме. После выявления контрольных пациентов аналогичное письмо будет отправлено этим контрольным группам. Факторы окружающей среды и образа жизни, такие как статус вакцинации, предыдущие беременности в случае женщин, уровень образования и текущие профессии (в качестве косвенного показателя социально-экономического статуса) будут получены через информационная анкета пациента. Анкета расширит знания об этих возможных факторах, влияющих на случаи и контроль.

В целом, многие вопросы будут касаться факторов риска и информации о «пожизненных» факторах риска и не касаются конкретно времени связанного с этим эпизода.

Расовый смешиватель Основываясь на знании того, что разные этнические группы имеют разную частоту эритроцитарных антигенов, так называемое несоответствие между донором из одной конкретной этнической группы и реципиентом из другой этнической группы действительно играет роль в развитии иммунного ответа на донорские эритроциты. Поэтому мы также попытаемся задокументировать расовое несоответствие, ведущее к аллоиммунизации эритроцитов. Это делается с помощью одного вопроса в анкете, но в первую очередь он опирается на группу крови, которая обычно определяет этническую принадлежность.

Исследование крови и взятие проб Чтобы изучить влияние генетических факторов на риск развития аллоантител, мы возьмем образцы крови у всех участников для обширного типирования крови, чтобы получить антигенный профиль и изучить генетические маркеры, влияющие на иммунную систему и вакцинацию. эффективность. SNP в генах-кандидатах (например, кодирующие типы HLA), модулирующие специфические и врожденные иммунные ответы. Биомаркеры, характерные для активности иммунного ответа: цитокины и титры антител против распространенных (вакцинированных) антигенов в дальнейшем могут определяться в плазме и сыворотке, которые также депонируются.

Статистический анализ Мы планируем включить в общей сложности 500 больных и 1000 контрольных пациентов. Модели логистической регрессии будут использоваться для оценки связи между риском выработки антител и потенциальными факторами риска с поправкой на другие факторы риска и количество контактов с антигеном.

Мы изучим связь между фактором риска и аллоиммунизацией, используя логистическую регрессию.

Мы также сделаем выборку всех случаев и контролей по наиболее часто встречающимся антителам, и если относительное влияние факторов риска и иммуномодуляторов на риск всех типов антител (в отдельном анализе) будет в одном направлении, мы сделаем обобщенное наблюдение.

С 1500 пациентами и обычной мощностью 80% и значением р 0,05 мы сможем обнаружить эффекты (отношение шансов) дихотомических факторов риска 1,35 или выше.

Дополнительный анализ будет проводиться по принципу «перекрестного случая» среди пациентов. «Период опасности» (период времени непосредственно перед обнаружением положительного антитела) будет сравниваться с «Контрольным компонентом» (указанный период времени, отличный от периода опасности) в истории болезни пациента и коэффициентом риска для переходного периода. будут рассчитаны факторы риска воздействия.