Badanie R-FACT: Czynniki ryzyka alloimmunizacji po transfuzji krwinek czerwonych (R-FACT)

Wprowadzenie: Osoby narażone na działanie alloantygenów krwinek czerwonych (RBC) w wyniku transfuzji, ciąży lub przeszczepu mogą wytwarzać przeciwciała przeciwko alloantygenom wyrażanym przez erytrocyty. Chociaż częstość występowania tych zdarzeń jest przedmiotem dyskusji i waha się od 1-6% u pacjentów otrzymujących pojedyncze transfuzje do 30% u pacjentów otrzymujących wielokrotne transfuzje (np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemia i mielodysplazja), mogą stwarzać poważne problemy kliniczne, takie jak opóźnione reakcje hemolityczne, a także problemy logistyczne, np. uzyskanie na czas i odpowiednio dobranej krwi transfuzyjnej dla pacjentów, u których wykryto nowe alloprzeciwciała.

Uzasadnienie: Wiadomo, że ryzyko powstania przeciwciał u biorcy zależy od dawki i drogi podania oraz immunogenności antygenu, jak również od czynników genetycznych lub nabytych związanych z pacjentem. Te ostatnie czynniki są jednak źle zdefiniowane i dlatego stawiamy hipotezę, że określone warunki kliniczne (np. przyjmowane leki, współistniejąca infekcja, odporność komórkowa), podczas których podawane są transfuzje, mogą przyczyniać się do ryzyka uodpornienia.

Cel badawczy: Zbadanie związku między cechami klinicznymi, środowiskowymi i genetycznymi biorcy transfuzji erytrocytów a ryzykiem uodpornienia na alloantygeny erytrocytów, na które narażono się podczas tego epizodu transfuzji.

METODOLOGIA Projekt badania i badana populacja Przeprowadzimy retrospektywne badanie kohortowo-przypadkowe w szpitalach w całym kraju w okresie od stycznia 2005 do grudnia 2011. Jako bazy badawcze zostaną wybrane szpitale z dużymi krwinkami czerwonymi. Kohorta badawcza będzie składać się z kolejnych pacjentów, którym przetoczono krwinki czerwone w ośrodku badawczym.

Przypadki definiuje się jako pierwsze w historii nieregularne wytwarzanie przeciwciał przeciwko krwinkom czerwonym, bez wcześniejszej transfuzji krwinek czerwonych i alloimmunizacji przed okresem badania.

Kontrolą będą wszyscy kolejni pacjenci po transfuzji, którzy otrzymali pierwszą i kolejne transfuzje krwinek czerwonych w ośrodku badawczym bez wcześniejszej historii transfuzji krwinek czerwonych i alloimmunizacji.

Badania obserwacyjne, jeśli są dobrze przeprowadzone, są przygotowane do zbadania interesujących pytań badawczych związanych z transfuzją. Mając to na uwadze, wybraliśmy projekt badania kohortowego dla naszego badania. Za pomocą takiego projektu możemy porównać przypadki występujące w kohorcie, której przetoczono krwinki czerwone, z losowo wybraną próbą tej kohorty. Stosując takie podejście, dla dowolnego danego przypadku wybierzemy 2 kontrole, które miały co najmniej taką samą liczbę lub więcej transfuzji niż sam przypadek. Takie podejście ma następujące zalety:

1. Zapewnia to, że wszyscy pacjenci w kohorcie transfuzji z taką samą lub większą liczbą transfuzji mają równe szanse na wybranie ich jako grupy kontrolnej. Zasadniczo każdy członek kohorty, który był narażony na podobne ryzyko transfuzji (alloimmunizacji) w pewnym momencie swojej historii transfuzji, może zostać wybrany jako kontrola.
2. Przypadki mają również taką samą szansę na wybranie jako kontrole dla innych przypadków.

Ten projekt badania minimalizuje błąd selekcji, jeśli taki występuje. Taki projekt badania pozwala na uwzględnienie takiej liczby pacjentów, która jest wystarczająca do wykrycia mniejszych efektów i dostosowania do innych czynników ryzyka, a także obszernego udokumentowania potencjalnych czynników ryzyka.

Dopasowanie Weźmiemy pod uwagę liczbę transfuzji otrzymanych przez dany przypadek przed epizodem tworzenia się przeciwciał i dopasujemy 2 przypadki (wybrane na kontrolę) na tej samej liczbie transfuzji.

Aby uwzględnić różnice między szpitalami w całym kraju, porównamy również przypadki i kontrole w ośrodku/ośrodku badawczym.

Implikowany okres Aby zbadać immunomodulujące kliniczne czynniki ryzyka związane z transfuzjami poprzedzającymi datę powstania alloprzeciwciał, zdefiniujemy kliniczny okres ryzyka lub implikowany okres alloimmunizacji, podczas którego przypadek wytworzyłby przeciwciała przeciwko krwinkom nieregularnym. Okres ten byłby czasem (w dniach) między datą pierwszego pozytywnego badania przesiewowego na obecność alloprzeciwciał a datą kalendarzową 30 dni przed tym pozytywnym badaniem przesiewowym. Wprowadzimy również okres opóźnienia wynoszący co najmniej 7 dni między pierwszym pozytywnym badaniem a ostatnią transfuzją (implikującą transfuzję) przed tym pozytywnym badaniem. (Rysunek 2) Ma to na celu zapewnienie, że układ odpornościowy pacjenta ma wystarczająco dużo czasu, aby zareagować na ekspozycję na transfuzję.

Podobny implikowany okres zdefiniujemy również w dopasowanych kontrolach, retrospektywnie od „implikującej transfuzji” do 30 dni kalendarzowych wstecz.

Alloprzeciwciało utworzone po raz pierwszy Nasz punkt końcowy dla przypadków lub przeciwciał powstałych po raz pierwszy w nieregularnych krwinkach czerwonych jest definiowany jako klinicznie istotne przeciwciała przebadane przez trójkomórkowy panel serologiczny w temperaturze 37 stopni Celsjusza. Wszyscy pacjenci byli rutynowo badani na obecność alloprzeciwciał, który powtarza się co najmniej co 72 godziny, jeśli wymagane są dalsze transfuzje. Przeciwciała są przeszukiwane za pomocą panelu trzech komórek, w tym pośredniego testu antyglobulinowego (system żelowy LISS Diamed ID), a następnie identyfikowane za pomocą standardowych paneli 11 komórek w tym samym systemie żelowym.

Pozyskiwanie danych, pomiary i obsługa Dane dotyczące kohorty transfuzjologicznej będą pozyskiwane ze szpitalnych służb transfuzyjnych iz rejestrów pacjentów na miejscu. Po drugie, wykorzystamy dane z kwestionariusza pacjenta. Po trzecie, określimy pochodzenie rasowe pacjentów na podstawie krwi włączonych i wyrażających zgodę pacjentów.

4.3.1 Historia i dokumentacja medyczna pacjenta Potencjalne kliniczne czynniki ryzyka obejmują dane hematologiczne, onkologiczne, chirurgiczne i medyczne, jak również choroby autoimmunologiczne i powiązane stany w czasie implikowanej (prawdopodobnie przyczynowej) transfuzji. Czynniki i stany, które będą aktywnie oceniane, to infekcje (w tym mikroorganizmy sprawcze) i aktywne/przewlekłe alergie (w tym znane antygeny), gorączka, cytopenia (y), ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna (odpowiedź kliniczna na (nie)- specyficzny uraz pochodzenia zakaźnego lub niezakaźnego), przeszczepy komórek progenitorowych krwi obwodowej (autologiczne lub allogeniczne), urazy wielonarządowe, splenektomia, guzy lite, choroby autoimmunologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca typu 1 itp.), chemioterapia, leki immunosupresyjne, cytostatyki i będą badane antybiotyki.

Kwestionariusz Uczestnicy zostaną poproszeni o wypełnienie wydrukowanej ankiety. Uczestnicy mają również możliwość wypełnienia kwestionariusza internetowego, który będzie dostępny za pośrednictwem łącza podanego w liście informacyjnym. Po zidentyfikowaniu pacjentów z grupy kontrolnej podobna wiadomość zostanie wysłana do tych grup kontrolnych. Czynniki środowiskowe i związane ze stylem życia, takie jak status szczepień, poprzednie ciąże w przypadku kobiet, poziom wykształcenia i aktualna profesja (jako przybliżenie statusu społeczno-ekonomicznego) zostaną uzyskane poprzez kwestionariusz informacyjny dla pacjenta. Kwestionariusz uzupełni wiedzę o tych możliwych czynnikach zakłócających w przypadkach i kontrolach.

Ogólnie rzecz biorąc, wiele pytań będzie dotyczyć czynników ryzyka i informacji związanych z „całym życiem” i nie są one szczególnie ukierunkowane na czas związanego z nimi epizodu.

Rasowy czynnik zakłócający Opierając się na wiedzy, że różne grupy etniczne mają różną częstość występowania antygenów erytrocytów, tak zwane niedopasowanie między dawcą z jednej określonej grupy etnicznej a biorcą z innej grupy etnicznej odgrywa rolę w rozwoju odpowiedzi immunologicznej na erytrocyty dawcy. Dlatego postaramy się również udokumentować niedopasowanie rasowe prowadzące do alloimmunizacji krwinek czerwonych. Próbuje się tego dokonać za pomocą jednego pytania w kwestionariuszu, ale przede wszystkim polega na typowaniu grupy krwi, która zwykle określa pochodzenie etniczne.

Badanie krwi i pobieranie próbek W celu zbadania wpływu czynników genetycznych na ryzyko rozwoju alloprzeciwciał, pobierzemy próbki krwi od wszystkich uczestników w celu przeprowadzenia szczegółowego typowania krwi w celu uzyskania profilu antygenowego i przyjrzenia się markerom genetycznym, które wpływają na układ odpornościowy i szczepienia efektywność. SNP w genach kandydujących (np. kodowanie typów HLA) modulujących specyficzne i wrodzone odpowiedzi immunologiczne. Biomarkery charakterystyczne dla aktywności odpowiedzi immunologicznej: cytokiny i miana przeciwciał przeciwko powszechnym (szczepionym) antygenom można później oznaczyć w przechowywanym osoczu i surowicy.

Analiza statystyczna Oczekujemy, że obejmiemy łącznie 500 pacjentów z przypadkiem i 1000 z grupy kontrolnej. Modele regresji logistycznej zostaną wykorzystane do oceny związku między ryzykiem powstania przeciwciał a potencjalnymi czynnikami ryzyka, skorygowanymi o inne czynniki ryzyka i liczbę ekspozycji na antygen.

Zbadamy związek między czynnikiem ryzyka a alloimmunizacją za pomocą regresji logistycznej.

Dokonamy również selekcji wszystkich przypadków i kontroli na najczęściej wykrywanych przeciwciałach i jeśli względny wpływ czynników ryzyka i modulatorów immunologicznych na ryzyko wszystkich typów przeciwciał (w oddzielnej analizie) jest w tym samym kierunku, dokonamy uogólniona obserwacja.

Przy 1500 pacjentach i konwencjonalnej mocy 80% i wartości p równej 0,05 będziemy w stanie wykryć efekty (iloraz szans) dychotomicznych czynników ryzyka o wartości 1,35 lub wyższej.

Dodatkowa analiza zostanie przeprowadzona zgodnie z projektem „krzyżowania przypadków” w przypadku pacjentów. „Okres zagrożenia” (okres tuż przed wykryciem przeciwciała dodatniego) zostanie porównany z „składnikiem kontrolnym” (określony okres czasu inny niż okres zagrożenia) w przypadku historii medycznej pacjenta i współczynnika ryzyka przejściowego zostaną obliczone czynniki ryzyka efektu.