R-FACT-Studie: Risikofaktoren für die Alloimmunisierung nach Transfusionen roter Blutkörperchen (R-FACT)

Einleitung: Personen, die durch Transfusion, Schwangerschaft oder Transplantation Alloantigene der roten Blutkörperchen (RBC) ausgesetzt sind, können Antikörper gegen die von den roten Blutkörperchen exprimierten Alloantigene produzieren. Obwohl die Inzidenz dieser Ereignisse umstritten ist und zwischen 1 und 6 % bei Patienten mit Einzeltransfusion und bis zu 30 % bei Patienten mit Mehrfachtransfusion (z. B. Sichelzellenanämie, Thalassämie und Myelodysplasie) können schwerwiegende klinische Probleme wie verzögerte hämolytische Reaktionen sowie logistische Probleme verursachen, z. um rechtzeitig und richtig abgestimmtes Transfusionsblut für Patienten zu erhalten, bei denen neue Alloantikörper nachgewiesen werden.

Begründung: Es ist bekannt, dass das Risiko eines Empfängers, Antikörper zu entwickeln, von der Dosis und dem Verabreichungsweg und der Immunogenität des Antigens sowie von genetischen oder erworbenen patientenbezogenen Faktoren abhängt. Die letztgenannten Faktoren sind jedoch schlecht definiert und daher gehen wir davon aus, dass die besonderen klinischen Bedingungen (z. B. verwendete Medikamente, Begleitinfektionen, zelluläre Immunität), während der Transfusionen verabreicht werden, können zum Risiko einer Immunisierung beitragen.

Forschungsziel: Untersuchen Sie den Zusammenhang zwischen klinischen, umweltbedingten und genetischen Merkmalen des Empfängers von Erythrozytentransfusionen und dem Risiko einer Immunisierung gegen Erythrozyten-Alloantigene, denen er während dieser Transfusionsepisode ausgesetzt war.

METHODIK Studiendesign und Studienpopulation Wir werden im Zeitraum Januar 2005 bis Dezember 2011 eine retrospektive, abgestimmte Fallkohortenstudie in Krankenhäusern im ganzen Land durchführen. Als Studienstandorte werden Krankenhäuser ausgewählt, die große rote Blutkörperchen verwenden. Die Studienkohorte wird aus aufeinanderfolgenden Patienten mit Transfusionen roter Blutkörperchen im Studienzentrum bestehen.

Fälle werden definiert als Fälle, in denen es zum ersten Mal zu unregelmäßigen Antikörperbildnern roter Blutkörperchen kommt, ohne Vorgeschichte von Transfusionen roter Blutkörperchen und Alloimmunisierung vor dem Studienzeitraum.

Zu den Kontrollen zählen alle nacheinander transfundierten Patienten, die ihre erste und weitere rote Bluttransfusionen im Studienzentrum erhalten hatten und in deren Vorgeschichte keine Transfusionen roter Blutkörperchen und keine Alloimmunisierung stattgefunden haben.

Beobachtungsstudien sind, wenn sie gut durchgeführt werden, in der Lage, interessante Fragen der Transfusionsforschung zu untersuchen. Vor diesem Hintergrund haben wir für unsere Studie ein Fall-Kohorten-Studiendesign gewählt. Mit Hilfe eines solchen Designs können wir die Fälle, die in einer Kohorte mit roten Blutkörperchentransfusionen auftreten, mit einer zufällig ausgewählten Stichprobe der Kohorte vergleichen. Mit einem solchen Ansatz werden wir für jeden einzelnen Fall zwei Kontrollpersonen auswählen, die mindestens die gleiche Anzahl oder mehr Transfusionen hatten wie der Fall selbst. Dieser Ansatz hat folgende Vorteile:

1. Dadurch wird sichergestellt, dass alle Patienten in der Transfusionskohorte mit der gleichen oder einer höheren Anzahl an Transfusionen die gleiche Chance haben, als Kontrollen ausgewählt zu werden. Im Wesentlichen kann jedes Mitglied der Kohorte, das zu irgendeinem Zeitpunkt in seiner Transfusionsgeschichte einem ähnlichen Transfusionsrisiko (einer Alloimmunisierung) ausgesetzt war, als Kontrolle ausgewählt werden.
2. Fälle haben auch die gleiche Chance, als Kontrollen für andere Fälle ausgewählt zu werden.

Dieses Studiendesign minimiert etwaige Selektionsverzerrungen. Ein solches Studiendesign ermöglicht es uns, eine ausreichende Anzahl von Patienten einzubeziehen, um kleinere Auswirkungen zu erkennen und andere Risikofaktoren zu berücksichtigen sowie potenzielle Risikofaktoren umfassend zu dokumentieren.

Matching Wir berücksichtigen die Anzahl der Transfusionen, die ein bestimmter Fall bis zur Antikörperbildungsepisode erhalten hat, und gleichen die beiden Fälle (ausgewählt pro Kontrolle) mit der gleichen Anzahl von Transfusionen ab.

Um den landesweiten Unterschieden zwischen Krankenhäusern Rechnung zu tragen, werden wir auch die Fälle und Kontrollen am Standort/Studienzentrum abgleichen.

Impliziter Zeitraum Um die immunmodulierenden klinischen Risikofaktoren im Zusammenhang mit den Transfusionen vor dem Datum der Alloantikörperbildung zu untersuchen, definieren wir einen klinischen Risikozeitraum oder einen impliziten Zeitraum der Alloimmunisierung, in dem der Fall einen unregelmäßigen Antikörper gegen rote Blutkörperchen gebildet hätte. Dieser Zeitraum wäre die Zeit (in Tagen) zwischen dem Datum eines ersten positiven Screenings auf Alloantikörper und einem Kalenderdatum 30 Tage vor diesem positiven Screening. Wir werden außerdem eine Verzögerungszeit von mindestens 7 Tagen zwischen dem ersten positiven Screening und der letzten Transfusion (die eine Transfusion impliziert) vor diesem positiven Screening einführen. (Abbildung 2) Dadurch soll sichergestellt werden, dass das Immunsystem eines Patienten ausreichend Zeit hat, auf die Transfusionsexposition zu reagieren.

Wir werden einen ähnlichen betroffenen Zeitraum auch in den abgeglichenen Kontrollen definieren, und zwar rückwirkend von der „implizierenden Transfusion“ bis 30 Kalendertage zurück.

Erstmals gebildeter Alloantikörper Unser Endpunkt für Fälle oder erstmalig gebildete unregelmäßige Antikörper gegen rote Blutkörperchen ist als klinisch signifikante Antikörper definiert, die durch ein Drei-Zellen-Serologiepanel bei 37 Grad Celsius untersucht werden. Alle Patienten wurden routinemäßig auf Alloantikörper untersucht, was mindestens alle 72 Stunden wiederholt wird, sofern weitere Transfusionen erforderlich sind. Die Antikörper werden durch ein Drei-Zellen-Panel einschließlich eines indirekten Antiglobulintests (LISS Diamed ID-Gelsystem) untersucht und anschließend durch ein Standard-11-Zellen-Panel im selben Gelsystem identifiziert.

Datenerfassung, Messungen und Handhabung Transfusionskohortendaten werden von den Bluttransfusionsdiensten des Krankenhauses und den Patientenakten vor Ort erfasst. Zweitens werden wir Daten aus einem Patientenfragebogen verwenden. Drittens werden wir den Rassenhintergrund der Patienten anhand des Blutes der eingeschlossenen und einwilligenden Patienten bestimmen.

4.3.1 Anamnese und Aufzeichnungen des Patienten Zu den potenziellen klinischen Risikofaktoren zählen hämatologische, onkologische, chirurgische und medizinische Daten sowie Autoimmunerkrankungen und damit verbundene Zustände zum Zeitpunkt der beteiligten (wahrscheinlich ursächlichen) Transfusion. Faktoren und Zustände, die aktiv bewertet werden, sind Infektionen (einschließlich der verursachenden Mikroorganismen) und aktive/chronische Allergien (einschließlich der falls bekannten Antigene), Fieber, Zytopenie(n), systemische Entzündungsreaktion (eine klinische Reaktion auf eine (nicht)- spezifischer Befall entweder infektiösen oder nichtinfektiösen Ursprungs), Transplantation peripherer Blutvorläuferzellen (autolog oder allogen), Multitrauma, Splenektomie, solide maligne Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus Typ 1 usw.), Chemotherapie, Immunsuppressiva, Zytostatika usw Antibiotika werden untersucht.

Fragebogen Die Teilnehmer werden gebeten, einen gedruckten Fragebogen auszufüllen. Die Teilnehmer haben außerdem die Möglichkeit, einen webbasierten Fragebogen auszufüllen, der über einen Link im Informationsschreiben zugänglich ist. Nach der Identifizierung der Kontrollpatientinnen wird ein ähnliches Mailing an diese Kontrollpersonen gesendet. Umwelt- und Lebensstilfaktoren wie Impfstatus, frühere Schwangerschaften bei Frauen, Bildungsniveau und aktuelle Berufe (als Stellvertreter für den sozioökonomischen Status) werden ermittelt der Patienteninformationsfragebogen. Der Fragebogen wird das Wissen über diese möglichen Störfaktoren in Fällen und Kontrollen erweitern.

Im Allgemeinen beziehen sich viele Fragen auf „lebenslange“ Risikofaktoren und Informationen und sind nicht speziell auf den Zeitpunkt der betroffenen Episode ausgerichtet.

Rassischer Confounder Basierend auf dem Wissen, dass verschiedene Ethnien unterschiedliche Häufigkeiten von Erythrozytenantigenen aufweisen, spielt eine sogenannte Nichtübereinstimmung zwischen einem Spender einer bestimmten Ethnie und dem Empfänger einer anderen Ethnie eine Rolle bei der Entwicklung einer Immunantwort auf Spendererythrozyten. Daher werden wir auch versuchen, Rassenkonflikte zu dokumentieren, die zur Alloimmunisierung roter Blutkörperchen führen. Dies wird durch eine Frage im Fragebogen versucht, stützt sich jedoch in erster Linie auf die Blutgruppenbestimmung, die normalerweise die ethnische Zugehörigkeit bestimmt.

Blutuntersuchung und -entnahme Um den Einfluss genetischer Faktoren auf das Risiko der Entwicklung von Alloantikörpern zu untersuchen, werden wir von allen Teilnehmern Blutproben sammeln, um das Blut umfassend zu gruppen, um ein Antigenprofil zu erstellen und um genetische Marker zu untersuchen, die das Immunsystem und die Impfung beeinflussen Effizienz. SNPs in Kandidatengenen (z. B. kodiert für HLA-Typen), die spezifische und angeborene Immunantworten modulieren, werden bewertet. Für die Aktivität der Immunantwort typische Biomarker: Zytokine und Titer von Antikörpern gegen häufig vorkommende (geimpfte) Antigene können später im ebenfalls gespeicherten Plasma und Serum bestimmt werden.

Statistische Analyse Wir gehen davon aus, dass insgesamt 500 Fallpatienten und 1000 Kontrollen einbezogen werden. Logistische Regressionsmodelle werden verwendet, um den Zusammenhang zwischen dem Risiko, Antikörper zu entwickeln, und potenziellen Risikofaktoren zu bewerten, angepasst an andere Risikofaktoren und an die Anzahl der Antigenexpositionen.

Wir werden den Zusammenhang zwischen dem Risikofaktor und der Alloimmunisierung mithilfe der logistischen Regression untersuchen.

Wir werden auch eine Auswahl aller Fälle und Kontrollen der am häufigsten gefundenen Antikörper treffen und wenn der relative Einfluss von Risikofaktoren und Immunmodulatoren auf das Risiko aller Antikörpertypen (in separater Analyse) in die gleiche Richtung geht, werden wir eine Auswahl treffen eine verallgemeinerte Beobachtung.

Mit 1500 Patienten und der herkömmlichen 80 %-Leistung und einem p-Wert von 0,05 werden wir in der Lage sein, Effekte (Odds Ratio) dichotomisierter Risikofaktoren von 1,35 oder höher zu erkennen.

Eine zusätzliche Analyse wird im Sinne eines „Case-Crossover“-Designs innerhalb der Fallpatienten durchgeführt. Der „Gefährdungszeitraum“ (Zeitraum unmittelbar vor dem Nachweis eines positiven Antikörpers) wird mit einer „Kontrollkomponente“ (einem bestimmten Zeitraum außer dem Gefährdungszeitraum) in der Krankengeschichte des Patienten und dem Risikoverhältnis für den Transienten verglichen Wirkungsrisikofaktoren werden berechnet.