Studio R-FACT: fattori di rischio per l'alloimmunizzazione dopo trasfusioni di globuli rossi (R-FACT)

Introduzione: gli individui esposti agli alloantigeni dei globuli rossi (RBC) attraverso trasfusioni, gravidanza o trapianto possono produrre anticorpi contro gli alloantigeni espressi dai globuli rossi. Sebbene l'incidenza di questi eventi sia dibattuta e oscilli tra percentuali dell'1-6% nei pazienti trasfusi singoli e fino al 30% nei pazienti politrasfusi (ad es. anemia falciforme, talassemia e mielodisplasia), possono porre seri problemi clinici come reazioni emolitiche ritardate e problemi logistici, ad es. ottenere sangue trasfusionale tempestivo e correttamente abbinato per i pazienti in cui vengono rilevati nuovi alloanticorpi.

Razionale: è noto che il rischio di un ricevente di sviluppare anticorpi dipende dalla dose e dalla via di somministrazione e dall'immunogenicità dell'antigene, nonché da fattori genetici o acquisiti correlati al paziente. Questi ultimi fattori sono però mal definiti e pertanto si ipotizza che le particolari condizioni cliniche (es. farmaci usati, infezione concomitante, immunità cellulare) durante il quale vengono somministrate trasfusioni possono contribuire al rischio di immunizzazione.

Obiettivo della ricerca: Esaminare l'associazione tra le caratteristiche cliniche, ambientali e genetiche del ricevente di trasfusioni di eritrociti e il rischio contro l'immunizzazione contro gli alloantigeni eritrocitari esposti durante quell'episodio trasfusionale.

METODOLOGIA Disegno dello studio e popolazione dello studio Eseguiremo uno studio retrospettivo di coorte di casi abbinati presso ospedali a livello nazionale da gennaio 2005 a dicembre 2011. I grandi globuli rossi che utilizzano gli ospedali saranno selezionati come basi di studio. La coorte dello studio comprenderà pazienti consecutivi sottoposti a trasfusione di globuli rossi presso il centro dello studio.

I casi sono definiti come formatori di anticorpi di globuli rossi irregolari per la prima volta, senza precedenti di trasfusioni di globuli rossi e alloimmunizzazione prima del periodo di studio.

I controlli saranno tutti i pazienti trasfusi consecutivi che hanno ricevuto la prima e le successive trasfusioni di sangue rosso presso il centro dello studio senza precedenti di trasfusioni di globuli rossi e alloimmunizzazione.

Gli studi osservazionali, se ben condotti, sono attrezzati per esaminare interessanti questioni di ricerca trasfusionale. Con questo in mente, abbiamo scelto un disegno di studio di coorte caso per il nostro studio. Con l'aiuto di un tale disegno, possiamo confrontare i casi che si verificano in una coorte trasfusa di globuli rossi con un campione selezionato a caso della coorte. Utilizzando un tale approccio, per ogni dato caso, selezioneremo 2 controlli che hanno avuto almeno lo stesso numero o più trasfusioni rispetto al caso stesso. Questo approccio presenta i seguenti vantaggi:

1. Ciò garantisce che tutti i pazienti nella coorte trasfusionale con un numero uguale o superiore di trasfusioni abbiano la stessa possibilità di essere scelti come controlli. In sostanza, qualsiasi membro della coorte che ha avuto un rischio trasfusionale simile (di alloimmunizzazione) ad un certo punto della sua storia trasfusionale può essere selezionato come controllo.
2. I casi hanno anche la stessa possibilità di essere selezionati come controlli per altri casi.

Questo disegno dello studio riduce al minimo il bias di selezione, se presente. Tale disegno di studio ci consente di includere un numero di pazienti sufficiente per rilevare effetti minori e per adattarsi ad altri fattori di rischio, oltre a documentare ampiamente i potenziali fattori di rischio.

Matching Prenderemo in considerazione il numero di trasfusioni ricevute da un caso particolare fino all'episodio di formazione di anticorpi e abbineremo i 2 casi (selezionati per controllo) sullo stesso numero di trasfusioni.

Per tenere conto delle differenze inter-ospedaliere a livello nazionale, abbineremo anche i casi e i controlli sul sito/centro studi.

Periodo implicato Per esaminare i fattori di rischio clinico immunomodulante che circondano le trasfusioni precedenti la data di formazione dell'alloanticorpo, definiremo un periodo di rischio clinico o un periodo implicato di alloimmunizzazione durante il quale il caso avrebbe formato un anticorpo irregolare dei globuli rossi. Questo periodo sarebbe il tempo (in giorni) tra la data di un primo screening mai positivo per alloanticorpi e una data di calendario 30 giorni prima di tale screening positivo. Introdurremo anche un periodo di intervallo di almeno 7 giorni tra il primo screening mai positivo e l'ultima trasfusione in assoluto (trasfusione implicante) prima di quello screening positivo. (Figura 2) Questo serve a garantire che il sistema immunitario di un paziente abbia un tempo adeguato per rispondere all'esposizione alla trasfusione.

Definiremo un periodo implicato simile anche nei controlli abbinati, retrospettivamente dalla "trasfusione implicante" a 30 giorni di calendario indietro.

Alloanticorpo formato per la prima volta Il nostro endpoint per i casi, o anticorpi per i globuli rossi irregolari formati per la prima volta, è definito come anticorpi clinicamente significativi secondo lo screening di un pannello sierologico a tre cellule a 37 gradi Celsius. Tutti i pazienti sono stati regolarmente sottoposti a screening per alloanticorpi, che viene ripetuto almeno ogni 72 ore, se necessarie ulteriori trasfusioni. Gli anticorpi vengono sottoposti a screening mediante un pannello a tre cellule comprendente un test indiretto dell'antiglobulina (sistema gel LISS Diamed ID) e successivamente identificati da un pannello standard a 11 cellule nello stesso sistema gel.

Acquisizione, misurazioni e trattamento dei dati I dati relativi alla coorte trasfusionale saranno acquisiti dai servizi trasfusionali dell'ospedale e dalle cartelle cliniche dei pazienti. In secondo luogo utilizzeremo i dati di un questionario paziente. In terzo luogo, determineremo il background razziale dei pazienti dal sangue dei pazienti inclusi e consenzienti.

4.3.1 Anamnesi e cartelle cliniche del paziente I potenziali fattori di rischio clinico includono dati ematologici, oncologici, chirurgici e medici, nonché malattie autoimmuni e condizioni correlate al momento della trasfusione implicata (probabilmente causale). I fattori e le condizioni che verranno valutati attivamente sono infezioni (inclusi i microrganismi causali) e allergie attive/croniche (inclusi gli antigeni se noti), febbre, citopenia(i), risposta infiammatoria sistemica (una risposta clinica a un (non)- insulto specifico di origine infettiva o non infettiva), trapianto di cellule progenitrici del sangue periferico (autologo o allogeno), multitrauma, splenectomia, neoplasie solide, malattie autoimmuni (artrite reumatoide, diabete mellito di tipo 1 ecc.), chemioterapia, farmaci immunosoppressori, citostatici e verranno studiati gli antibiotici.

Questionario Ai partecipanti verrà chiesto di compilare un questionario stampato. I partecipanti hanno anche la possibilità di compilare un questionario basato sul web, che sarà accessibile tramite un link fornito nella lettera informativa. Dopo l'identificazione dei pazienti di controllo, una mail simile verrà inviata a questi controlli I fattori ambientali e dello stile di vita come lo stato vaccinale, le gravidanze precedenti in caso di donne, il livello di istruzione e le professioni attuali (come proxy per lo stato socio-economico) saranno ottenuti tramite il questionario informativo per il paziente. Il questionario aggiungerà alla conoscenza di questi possibili elementi confondenti nei casi e nei controlli.

In generale, molte domande riguardano fattori di rischio e informazioni "per tutta la vita" e non sono particolarmente mirate al momento dell'episodio implicato.

Fattore di confusione razziale Sulla base della consapevolezza che diverse etnie hanno frequenze diverse di antigeni eritrocitari, una cosiddetta mancata corrispondenza tra un donatore di una particolare etnia e il ricevente di un'altra etnia gioca un ruolo nello sviluppo della risposta immunitaria agli eritrociti del donatore. Pertanto, tenteremo anche di documentare il disallineamento razziale che porta all'alloimmunizzazione dei globuli rossi. Questo viene tentato da una domanda nel questionario, ma si baserà principalmente sulla tipizzazione del gruppo sanguigno che di solito determina l'etnia.

Ricerca e campionamento del sangue Per studiare l'effetto dei fattori genetici sul rischio di sviluppo di alloanticorpi, raccoglieremo campioni di sangue da tutti i partecipanti per tipizzare ampiamente il sangue per ottenere un profilo antigenico e per esaminare i marcatori genetici che influenzano il sistema immunitario e la vaccinazione efficienza. SNP nei geni candidati (ad es. codifica per i tipi HLA) che modulano le risposte immunitarie specifiche e innate. Biomarcatori tipici dell'attività della risposta immunitaria: citochine e titoli di anticorpi contro antigeni comuni (vaccinati) possono essere successivamente determinati anche nel plasma e nel siero che vengono conservati.

Analisi statistica Prevediamo di includere un totale di 500 pazienti e 1000 controlli. Verranno utilizzati modelli di regressione logistica per valutare l'associazione tra il rischio di sviluppare anticorpi ei potenziali fattori di rischio, corretti per altri fattori di rischio e per il numero di esposizioni all'antigene.

Esamineremo l'associazione tra il fattore di rischio e l'alloimmunizzazione usando la regressione logistica.

Faremo anche una selezione di tutti i casi e controlli sugli anticorpi più frequentemente trovati e se l'impatto relativo dei fattori di rischio e degli immunomodulatori sul rischio di tutti i tipi di anticorpi (in un'analisi separata) è nella stessa direzione, faremo un'osservazione generalizzata.

Con 1500 pazienti, e la potenza convenzionale dell'80% e un valore p di 0,05, saremo in grado di rilevare effetti (odds ratio) di fattori di rischio dicotomizzati di 1,35 o superiori.

Un'ulteriore analisi verrà eseguita sulla falsariga di un disegno "case-crossover" all'interno dei casi di pazienti. Il "Periodo di rischio" (periodo di tempo subito prima del rilevamento di un anticorpo positivo) verrà confrontato con un "Componente di controllo" (un periodo di tempo specificato diverso dal Periodo di rischio) nel caso in cui l'anamnesi del paziente e il rapporto di rischio per il transitorio saranno calcolati i fattori di rischio dell'effetto.