R-FACT-undersøgelse: Risikofaktorer for alloimmunisering efter transfusioner af røde blodlegemer (R-FACT)

Introduktion: Personer, der eksponeres for røde blodlegemer (RBC) alloantigener gennem transfusion, graviditet eller transplantation, kan producere antistoffer mod alloantigener udtrykt af RBC'er. Selvom forekomsten af ​​disse hændelser er omdiskuteret og varierer mellem procenter på 1-6 % hos enkelttransfunderede patienter og op til 30 % hos polytransfunderede patienter (f. seglcellesygdom, thalassæmi og myelodysplasi), kan de give alvorlige kliniske problemer såsom forsinkede hæmolytiske reaktioner samt logistiske problemer f.eks. at opnå rettidigt og korrekt matchet transfusionsblod til patienter, hvor der påvises nye alloantistoffer.

Begrundelse: Det er kendt, at en modtagers risiko for at udvikle antistoffer afhænger af dosis og administrationsvej og antigenets immunogenicitet samt af genetiske eller erhvervede patientrelaterede faktorer. Sidstnævnte faktorer er imidlertid dårligt definerede, og derfor antager vi, at de særlige kliniske tilstande (f. brugt medicin, samtidig infektion, cellulær immunitet), hvor der gives transfusioner, kan bidrage til risikoen for immunisering.

Forskningsformål: Undersøg sammenhængen mellem kliniske, miljømæssige og genetiske karakteristika hos modtageren af ​​erytrocyttransfusioner og risikoen mod immunisering mod erytrocytalloantigener, der udsættes for under denne transfusionsepisode.

METODOLOGI Studiedesign og undersøgelsespopulation Vi vil udføre et retrospektivt matchet case-kohortestudie på sygehuse i hele landet fra en periode januar 2005 til december 2011. Store røde blodlegemer, der bruger hospitaler, vil blive udvalgt som undersøgelsesbaser. Studiekohorten vil bestå af konsekutive røde blodlegemer transfunderede patienter på studiecentret.

Tilfælde er defineret som første gang nogensinde uregelmæssige antistofdannere af røde blodlegemer, uden nogen tidligere historie med transfusioner af røde blodlegemer og alloimmunisering før undersøgelsesperioden.

Kontrollerne vil være alle på hinanden følgende transfunderede patienter, som havde modtaget deres første og efterfølgende røde blodtransfusioner på undersøgelsescentret uden tidligere historik med røde blodlegemer og alloimmunisering.

Observationsundersøgelser, hvis de er veludførte, er udstyret til at undersøge interessante transfusionsforskningsspørgsmål. Med det i tankerne valgte vi et case-kohortestudiedesign til vores undersøgelse. Ved hjælp af et sådant design kan vi sammenligne de tilfælde, der forekommer i en kohorte, der er transfunderet med røde blodlegemer, med en tilfældigt udvalgt prøve af kohorten. Ved at bruge en sådan tilgang vil vi for et givet tilfælde vælge 2 kontroller, der har haft mindst det samme antal eller flere transfusioner end selve sagen. Denne tilgang har følgende fordele:

1. Dette sikrer, at alle patienter i transfusionskohorten med samme eller højere antal transfusioner har lige stor chance for at blive udvalgt som kontroller. I det væsentlige kan ethvert medlem af kohorten, der har været i en lignende transfusionsrisiko (for alloimmunisering) på et tidspunkt i deres transfusionshistorie, vælges som kontrol.
2. Sager har også samme chance for at blive udvalgt som kontrolelementer for andre sager.

Dette undersøgelsesdesign minimerer udvælgelsesbias, hvis nogen. Et sådant studiedesign giver os mulighed for at inkludere et antal patienter, som er tilstrækkeligt til at opdage mindre effekter og justere for andre risikofaktorer, samt dokumentere potentielle risikofaktorer i vid udstrækning.

Matching Vi vil tage højde for antallet af transfusioner, som et bestemt tilfælde modtog op til antistofdannende episode, og matche de 2 tilfælde (valgt pr. kontrol) på det samme antal transfusioner.

For at tage højde for forskelle mellem hospitaler på landsplan, vil vi også matche tilfælde og kontroller på stedet/studiecentret.

Impliceret periode For at undersøge de immunmodulerende kliniske risikofaktorer omkring transfusionerne forud for datoen for alloantistofdannelse, vil vi definere en klinisk risikoperiode eller en impliceret periode med alloimmunisering, hvor tilfældet ville have dannet et uregelmæssigt antistof til røde blodlegemer. Denne periode ville være tiden (i dage) mellem datoen for en første positiv screening nogensinde for alloantistof til en kalenderdato 30 dage før den positive screening. Vi vil også indføre en forsinkelsesperiode på minimum 7 dage mellem den første positive screening nogensinde og den sidste transfusion nogensinde (hvilket implicerer transfusion) før den positive screening. (Figur 2) Dette er for at sikre, at en patients immunsystem har tilstrækkelig tid til at reagere på transfusionseksponeringen.

Vi vil også definere en lignende impliceret periode i de matchede kontroller, retrospektivt fra den "implicerende transfusion" til 30 kalenderdage tilbage.

Første gang dannet alloantistof Vores endepunkt for tilfælde, eller første gang dannede uregelmæssige røde blodlegemeantistoffer er defineret som klinisk signifikante antistoffer som screenet af et tre-cellet serologisk panel ved 37 grader Celsius. Alle patienter blev rutinemæssigt screenet for alloantistoffer, hvilket gentages mindst hver 72. time, hvis yderligere transfusioner efter behov. Antistofferne screenes for af et panel med tre celler, herunder en indirekte antiglobulintest (LISS Diamed ID gelsystem) og identificeres efterfølgende med 11 standardcellepaneler i det samme gelsystem.

Dataindsamling, målinger og håndtering af transfusionskohortedata vil blive indhentet fra hospitalets blodtransfusionstjenester og patientjournaler på stedet. For det andet vil vi bruge data fra et patientspørgeskema. For det tredje vil vi bestemme patienternes racemæssige baggrund ud fra blod fra de inkluderede og samtykkende patienter.

4.3.1 Patient Sygehistorie og journaler Potentielle kliniske risikofaktorer omfatter hæmatologiske, onkologiske, kirurgiske og medicinske data samt autoimmune sygdomme og relaterede tilstande på tidspunktet for den implicerede (sandsynlige kausale) transfusion. Faktorer og tilstande, der aktivt vil blive bedømt, er infektioner (herunder de kausale mikroorganismer) og aktive/kroniske allergier (inklusive, hvis kendte antigener), feber, cytopeni(er), systemisk inflammatorisk respons (en klinisk respons på en (ikke)- specifik fornærmelse af enten infektiøs eller ikke-infektiøs oprindelse), transplantation af perifere blodprogenitorceller (autolog eller allogen), multitraume, splenektomi, solide maligniteter, autoimmune lidelser (reumatoid arthritis, diabetes mellitus type 1 osv.), kemoterapi, immunsuppressive lægemidler, cytostatika og antibiotika vil blive undersøgt.

Spørgeskema Deltagerne vil blive bedt om at udfylde et udskrevet spørgeskema. Deltagerne har også mulighed for at udfylde et webbaseret spørgeskema, som vil være tilgængeligt via et link i informationsbrevet. Efter identifikation af kontrolpatienter vil en lignende mail blive sendt til disse kontroller. Miljø- og livsstilsfaktorer som vaccinationsstatus, tidligere graviditeter i tilfælde af kvinder, uddannelsesniveau og nuværende erhverv (som en proxy for socioøkonomisk status) vil blive indhentet via patientinformationsspørgeskemaet. Spørgeskemaet vil tilføje viden til disse mulige konfoundere i cases og kontroller.

Generelt vil mange spørgsmål involvere "livstids" risikofaktorer og information og er ikke særligt målrettet på tidspunktet for den implicerede episode.

Raceforveksler Baseret på viden om, at forskellige etniciteter har varierende frekvenser af erytrocytantigener, spiller et såkaldt mismatch mellem en donor fra en bestemt etnicitet og modtageren af ​​en anden etnicitet en rolle i udviklingen af ​​immunrespons på donorerythrocytter. Derfor vil vi også forsøge at dokumentere racemismatch, der fører til alloimmunisering af røde blodlegemer. Dette forsøges af et spørgsmål i spørgeskemaet, men vil først og fremmest være afhængigt af blodgruppetypebestemmelsen, som normalt bestemmer etniciteten.

Blodforskning og prøveudtagning For at undersøge genetiske faktorers effekt på risikoen for udvikling af alloantistoffer, vil vi indsamle blodprøver fra alle deltagere til omfattende blodtypebestemmelse for at få en antigenprofil og for at se på genetiske markører, der påvirker immunsystem og vaccination effektivitet. SNP'er i kandidatgener (f.eks. kodning for HLA-typer) modulerende specifikke og medfødte immunresponser vil blive vurderet. Biomarkører, der er typiske for immunresponsets aktivitet: cytokiner og titre af antistoffer mod almindelige (vaccinerede) antigener kan senere bestemmes i plasma og serum, der også er lagret.

Statistisk analyse Vi forventer at inkludere i alt 500 casepatienter og 1000 kontroller. Logistiske regressionsmodeller vil blive brugt til at vurdere sammenhængen mellem risikoen for at udvikle antistoffer og potentielle risikofaktorer, justeret for andre risikofaktorer og for antallet af eksponeringer for antigenet.

Vi vil undersøge sammenhængen mellem risikofaktoren og alloimmunisering ved hjælp af logistisk regression.

Vi vil også foretage et udvalg af alle tilfælde og kontroller på de hyppigst fundne antistoffer, og hvis den relative påvirkning af risikofaktorer og immunmodulatorer på risikoen for alle antistoftyper (i separat analyse) er i samme retning, vil vi foretage en generaliseret observation.

Med 1500 patienter, og den konventionelle 80% effekt og en p-værdi på 0,05, vil vi være i stand til at detektere effekter (odds ratio) af dikotomiserede risikofaktorer på 1,35 eller højere.

En yderligere analyse vil blive udført på linje med et "case-crossover"-design inden for casepatienterne. "Fareperioden" (tidsperioden lige før påvisningen af ​​et positivt antistof) vil blive sammenlignet med en "Kontrolkomponent" (en specificeret tidsperiode ud over fareperioden) i patientens sygehistorie og risikoforholdet for den forbigående effektrisikofaktorer vil blive beregnet.