Estudio R-FACT: Factores de riesgo para la aloinmunización después de transfusiones de glóbulos rojos (R-FACT)

Introducción: las personas expuestas a aloantígenos de glóbulos rojos (RBC) a través de transfusiones, embarazo o trasplante pueden producir anticuerpos contra los aloantígenos expresados ​​por RBC. Aunque la incidencia de estos eventos es debatida y oscila entre porcentajes del 1 al 6 % en pacientes con una sola transfusión y hasta un 30 % en pacientes politransfundidos (p. enfermedad de células falciformes, talasemia y mielodisplasia), pueden plantear problemas clínicos graves, como reacciones hemolíticas retardadas, así como problemas logísticos, p. para obtener sangre de transfusión oportuna y adecuadamente compatible para pacientes en los que se detectan nuevos aloanticuerpos.

Justificación: Se sabe que el riesgo de que un receptor desarrolle anticuerpos depende de la dosis y vía de administración y de la inmunogenicidad del antígeno, así como de factores genéticos o adquiridos relacionados con el paciente. Sin embargo, estos últimos factores están mal definidos y, por lo tanto, planteamos la hipótesis de que las condiciones clínicas particulares (p. medicación utilizada, infección concomitante, inmunidad celular) durante el cual se administran las transfusiones puede contribuir al riesgo de inmunización.

Objetivo de investigación: Examinar la asociación entre las características clínicas, ambientales y genéticas del receptor de transfusiones de eritrocitos y el riesgo frente a la inmunización contra aloantígenos de eritrocitos expuestos durante ese episodio de transfusión.

METODOLOGÍA Diseño del estudio y población de estudio Realizaremos un estudio retrospectivo de cohortes de casos emparejados en hospitales de todo el país desde enero de 2005 hasta diciembre de 2011. Los hospitales que utilizan glóbulos rojos grandes se seleccionarán como bases de estudio. La cohorte del estudio estará compuesta por pacientes con transfusiones de glóbulos rojos consecutivos en el centro del estudio.

Los casos se definen como formadores de anticuerpos de glóbulos rojos irregulares por primera vez, sin antecedentes de transfusiones de glóbulos rojos y aloinmunización antes del período de estudio.

Los controles serán todos los pacientes transfundidos consecutivos que hayan recibido su primera y subsiguientes transfusiones de glóbulos rojos en el centro de estudio sin antecedentes previos de transfusiones de glóbulos rojos y aloinmunización.

Los estudios de observación, si están bien realizados, están equipados para examinar interesantes preguntas de investigación sobre transfusiones. Con eso en mente, elegimos un diseño de estudio de casos y cohortes para nuestro estudio. Con la ayuda de un diseño de este tipo, podemos comparar los casos que ocurren en una cohorte transfundida de glóbulos rojos con una muestra seleccionada al azar de la cohorte. Usando tal enfoque, para cualquier caso dado, seleccionaremos 2 controles que hayan tenido al menos el mismo número o más transfusiones que el caso en sí. Este enfoque tiene las siguientes ventajas:

1. Esto garantiza que todos los pacientes de la cohorte de transfusiones con el mismo número de transfusiones o más tengan las mismas posibilidades de ser elegidos como controles. En esencia, cualquier miembro de la cohorte que haya tenido un riesgo de transfusión similar (de aloinmunización) en algún momento de su historial de transfusiones puede seleccionarse como control.
2. Los casos también tienen la misma posibilidad de ser seleccionados como controles para otros casos.

Este diseño de estudio minimiza el sesgo de selección, si lo hubiera. Un diseño de estudio de este tipo nos permite incluir un número de pacientes suficiente para detectar efectos más pequeños y ajustar otros factores de riesgo, así como documentar ampliamente los posibles factores de riesgo.

Emparejamiento Tomaremos en cuenta el número de transfusiones que recibió un caso particular hasta el episodio de formación de anticuerpos, y emparejaremos los 2 casos (seleccionados por control) en el mismo número de transfusiones.

Para tener en cuenta las diferencias entre hospitales a nivel nacional, también emparejaremos los casos y controles en el sitio/centro de estudio.

Período implicado Para examinar los factores de riesgo clínicos inmunomoduladores que rodean las transfusiones anteriores a la fecha de formación de aloanticuerpos, definiremos un período de riesgo clínico o un período implicado de aloinmunización durante el cual el caso habría formado un anticuerpo de glóbulos rojos irregular. Este período sería el tiempo (en días) entre la fecha de la primera prueba positiva para aloanticuerpos hasta una fecha calendario 30 días antes de esa prueba positiva. También introduciremos un período de retraso de un mínimo de 7 días entre la primera prueba positiva y la última transfusión (transfusión implicada) antes de esa prueba positiva. (Figura 2) Esto es para garantizar que el sistema inmunitario del paciente tenga el tiempo adecuado para responder a la exposición a la transfusión.

También definiremos un período implicado similar en los controles emparejados, retrospectivamente desde la "transfusión implicante" hasta 30 días calendario atrás.

Aloanticuerpos formados por primera vez Nuestro criterio de valoración para los casos, o anticuerpos de glóbulos rojos irregulares formados por primera vez, se define como anticuerpos clínicamente significativos según lo analizado por un panel de serología de tres células a 37 grados centígrados. Todos los pacientes fueron examinados de forma rutinaria para detectar aloanticuerpos, lo que se repite al menos cada 72 horas, si se requieren más transfusiones. Los anticuerpos se analizan mediante un panel de tres células que incluye una prueba de antiglobulina indirecta (sistema de gel LISS Diamed ID) y posteriormente se identifican mediante un panel estándar de 11 células en el mismo sistema de gel.

Adquisición, mediciones y manejo de datos Los datos de la cohorte de transfusión se obtendrán de los servicios de transfusión de sangre del hospital y de los registros de los pacientes en el sitio. En segundo lugar, utilizaremos datos de un cuestionario de pacientes. En tercer lugar, determinaremos el origen racial de los pacientes a partir de la sangre de los pacientes incluidos y que dieron su consentimiento.

4.3.1 Historial y registros médicos del paciente Los posibles factores de riesgo clínico incluyen datos hematológicos, oncológicos, quirúrgicos y médicos, así como enfermedades autoinmunes y afecciones relacionadas en el momento de la transfusión implicada (probablemente causal). Los factores y condiciones que se calificarán activamente son infecciones (incluidos los microorganismos causales) y alergias activas/crónicas (incluidos los antígenos, si se conocen), fiebre, citopenia(s), respuesta inflamatoria sistémica (una respuesta clínica a un (no)- lesión específica de origen infeccioso o no infeccioso), trasplante de células progenitoras de sangre periférica (autólogas o alógenas), politraumatismos, esplenectomía, neoplasias malignas sólidas, trastornos autoinmunitarios (artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo 1, etc.), quimioterapia, fármacos inmunosupresores, citostáticos y Se estudiarán los antibióticos.

Cuestionario Se pedirá a los participantes que completen un cuestionario impreso. Los participantes también tienen la opción de completar un cuestionario basado en la web, al que se podrá acceder a través de un enlace proporcionado en la carta de información. Después de la identificación de los pacientes de control, se enviará un correo similar a estos controles. Los factores ambientales y de estilo de vida, como el estado de vacunación, los embarazos anteriores en el caso de las mujeres, el nivel de educación y las profesiones actuales (como indicador del nivel socioeconómico) se obtendrán a través de el cuestionario de información del paciente. El cuestionario se sumará al conocimiento de estos posibles factores de confusión en casos y controles.

En general, muchas preguntas involucrarán información y factores de riesgo "de por vida" y no están particularmente dirigidas al momento del episodio implicado.

Factor de confusión racial Basado en el conocimiento de que las diferentes etnias tienen frecuencias variables de antígenos eritrocíticos, la llamada incompatibilidad entre un donante de una etnia particular y el receptor de otra etnia juega un papel en el desarrollo de la respuesta inmune a los eritrocitos del donante. Por lo tanto, también intentaremos documentar el desajuste racial que conduce a la aloinmunización de glóbulos rojos. Esto se intenta mediante una pregunta en el cuestionario, pero se basará principalmente en el tipo de grupo sanguíneo que generalmente determina el origen étnico.

Investigación y toma de muestras de sangre Para investigar el efecto de los factores genéticos sobre el riesgo de desarrollar aloanticuerpos, recolectaremos muestras de sangre de todos los participantes para realizar una tipificación exhaustiva de la sangre a fin de obtener un perfil de antígeno y observar los marcadores genéticos que influyen en el sistema inmunitario y la vacunación. eficiencia. SNP en genes candidatos (p. que codifican para los tipos HLA) que modulan las respuestas inmunitarias específicas e innatas. Los biomarcadores típicos de la actividad de la respuesta inmunitaria: las citocinas y los títulos de anticuerpos contra antígenos comunes (vacunados) pueden determinarse posteriormente en el plasma y el suero que también se almacenan.

Análisis estadístico Esperamos incluir un total de 500 casos y 1000 controles. Se utilizarán modelos de regresión logística para evaluar la asociación entre el riesgo de desarrollar anticuerpos y los posibles factores de riesgo, ajustados por otros factores de riesgo y por el número de exposiciones al antígeno.

Examinaremos la asociación entre el factor de riesgo y la aloinmunización mediante regresión logística.

También haremos una selección de todos los casos y controles sobre los anticuerpos encontrados con mayor frecuencia y si el impacto relativo de los factores de riesgo y los inmunomoduladores en el riesgo de todos los tipos de anticuerpos (en análisis separados) es en la misma dirección, haremos una observación generalizada.

Con 1500 pacientes, el poder convencional del 80 % y un valor de p de 0,05, podremos detectar efectos (odds ratio) de factores de riesgo dicotómicos de 1,35 o más.

Se realizará un análisis adicional a lo largo de las líneas de un diseño de "cruce de casos" dentro de los pacientes del caso. El "Período de riesgo" (período de tiempo justo antes de la detección de un anticuerpo positivo) se comparará con un "Componente de control" (un período de tiempo específico que no sea el Período de riesgo) en el historial médico del paciente del caso y la relación de riesgo para el transitorio se calcularán los factores de riesgo del efecto.