R-FACT-tutkimus: Alloimmunisaation riskitekijät punasolusiirtojen jälkeen (R-FACT)

Johdanto: Henkilöt, jotka ovat altistuneet punasolujen (RBC) alloantigeeneille verensiirron, raskauden tai transplantaation kautta, voivat tuottaa vasta-aineita punasolujen ilmaisemia alloantigeenejä vastaan. Vaikka näiden tapahtumien esiintyvyydestä keskustellaan ja ne vaihtelevat prosenttiosuuksina 1-6 % yksittäisillä verensiirron saaneilla potilailla ja jopa 30 % useilla verensiirron saaneilla potilailla (esim. sirppisolusairaus, talassemia ja myelodysplasia), ne voivat aiheuttaa vakavia kliinisiä ongelmia, kuten viivästyneitä hemolyyttisiä reaktioita sekä logistisia ongelmia esim. saada oikea-aikaista ja asianmukaisesti sovitettua verensiirtoverta potilaille, joilla havaitaan uusia allovasta-aineita.

Perustelut: Tiedetään, että vastaanottajan riski kehittää vasta-aineita riippuu annoksesta ja antoreitistä ja antigeenin immunogeenisuudesta sekä geneettisistä tai hankituista potilaaseen liittyvistä tekijöistä. Jälkimmäiset tekijät ovat kuitenkin huonosti määriteltyjä, ja siksi oletamme, että tietyt kliiniset tilat (esim. käytetyt lääkkeet, samanaikainen infektio, soluimmuniteetti), joiden aikana verensiirtoja annetaan, voivat lisätä immunisaatioriskiä.

Tutkimuksen tavoite: Selvittää erytrosyyttisiirron saajan kliinisten, ympäristöllisten ja geneettisten ominaisuuksien yhteyttä immunisaatioriskiin erytrosyyttien alloantigeenejä vastaan, joille verensiirtojakson aikana altistui.

MENETELMÄT Tutkimussuunnittelu ja tutkimuspopulaatio Suoritamme retrospektiivisen sovitetun tapauskohorttitutkimuksen sairaaloissa valtakunnallisesti tammikuusta 2005 joulukuuhun 2011. Tutkimuspohjaksi valitaan suuret punasolut, joissa käytetään sairaaloita. Tutkimuskohortti koostuu peräkkäisistä punasolusiirtopotilaista tutkimuskeskuksessa.

Tapaukset määritellään ensimmäistä kertaa epäsäännöllisiksi punasolujen vasta-aineiden muodostajiksi, joilla ei ole aiempaa punasolusiirtoa ja alloimmunisaatiota ennen tutkimusjaksoa.

Kontrolleina ovat kaikki peräkkäiset verensiirron saaneet potilaat, jotka olivat saaneet ensimmäisen ja myöhemmän punaisen verensiirron tutkimuskeskuksessa ja joilla ei ole aiemmin ollut punasolujen siirtoja tai alloimmunisaatiota.

Havainnointitutkimukset, jos ne on tehty hyvin, ovat valmiita tutkimaan mielenkiintoisia verensiirtotutkimuskysymyksiä. Tätä silmällä pitäen valitsimme tutkimuksellemme tapauskohorttitutkimuksen. Tällaisen mallin avulla voimme verrata punasolusiirtokohortissa esiintyviä tapauksia kohortin satunnaisesti valittuun näytteeseen. Tällaista lähestymistapaa käyttämällä valitsemme yhdestä tapauksesta kaksi kontrollia, joille on tehty vähintään sama määrä tai enemmän verensiirtoja kuin itse tapaus. Tällä lähestymistavalla on seuraavat edut:

1. Tämä varmistaa, että kaikilla verensiirtokohortissa olevilla potilailla, joilla on sama tai suurempi määrä siirtoja, on yhtäläiset mahdollisuudet tulla valituiksi kontrolleiksi. Pohjimmiltaan jokainen kohortin jäsen, jolla on ollut samanlainen verensiirtoriski (alloimmunisaation) jossain vaiheessa verensiirtohistoriaansa, voidaan valita kontrolliksi.
2. Tapauksilla on myös yhtäläiset mahdollisuudet tulla valituksi muiden tapausten kontrolliksi.

Tämä tutkimussuunnitelma minimoi valintaharhan, jos sellaista on. Tällainen tutkimussuunnitelma mahdollistaa potilaiden määrän, joka riittää havaitsemaan pienempiä vaikutuksia ja sopeutumaan muihin riskitekijöihin sekä dokumentoimaan mahdollisia riskitekijöitä laajasti.

Vastaaminen Otamme huomioon tietyn tapauksen vastaanotettujen verensiirtojen määrän vasta-aineen muodostusjaksoon saakka ja vastaamme 2 tapausta (valittu kontrollia kohti) samalla määrällä verensiirtoja.

Jotta sairaaloiden väliset erot valtakunnallisesti voidaan ottaa huomioon, sovitamme tapaukset ja kontrollit myös työmaalla/tutkimuskeskuksessa.

Implikoitu jakso Allovasta-aineiden muodostusta edeltäneiden verensiirtojen immunomoduloivien kliinisten riskitekijöiden tutkimiseksi määrittelemme kliinisen riskijakson tai alloimmunisaatiojakson, jonka aikana tapaus olisi muodostanut epäsäännöllisen punasoluvasta-aineen. Tämä ajanjakso on aika (päivinä) ensimmäisen allovasta-aineen positiivisen seulonnan päivämäärän ja 30 päivää ennen kyseistä positiivista seulontapäivään. Otamme myös käyttöön vähintään 7 päivän viivejakson ensimmäisen positiivisen seulonnan ja viimeisimmän verensiirron (johon liittyy verensiirto) ennen kyseistä positiivista seulontaa. (Kuva 2) Tällä varmistetaan, että potilaan immuunijärjestelmällä on riittävästi aikaa reagoida verensiirtoaltistukseen.

Määrittelemme samanlaisen osallisen ajanjakson myös vastaavissa kontrolleissa, takautuvasti "osallistuvasta verensiirrosta" 30 kalenteripäivää taaksepäin.

Ensimmäistä kertaa muodostunut allovasta-aine Päätepisteemme tapauksille tai ensimmäistä kertaa muodostuneille epäsäännöllisille punasoluvasta-aineille määritellään kliinisesti merkittäviksi vasta-aineiksi, jotka seulotaan kolmisoluisella serologiapaneelilla 37 celsiusasteessa. Kaikille potilaille tehtiin rutiininomaisesti allovasta-aineiden seulonta, joka toistetaan vähintään 72 tunnin välein, jos lisäsiirtoja tarvitaan. Vasta-aineet seulotaan kolmen solun paneelilla, joka sisältää epäsuoran antiglobuliinitestin (LISS Diamed ID -geelijärjestelmä), ja sen jälkeen ne tunnistetaan tavanomaisilla 11 solupaneelilla samassa geelijärjestelmässä.

Tiedonhankinta, mittaukset ja käsittely Transfuusiokohorttitiedot hankitaan sairaalan verensiirtopalveluista ja paikan päällä olevista potilaskertomuksista. Toiseksi käytämme potilaskyselyn tietoja. Kolmanneksi selvitämme potilaiden rodustaustan mukana olevien ja suostuvien potilaiden verestä.

4.3.1 Potilaan sairaushistoria ja tallenteet Mahdollisia kliinisiä riskitekijöitä ovat hematologiset, onkologiset, kirurgiset ja lääketieteelliset tiedot sekä autoimmuunisairaudet ja niihin liittyvät sairaudet asiaan liittyvän (todennäköisen kausaalisen) verensiirron aikana. Aktiivisesti pisteytettävät tekijät ja tilat ovat infektiot (mukaan lukien syy-mikro-organismit) ja aktiiviset/krooniset allergiat (mukaan lukien jos tunnetut antigeenit), kuume, sytopenia(t), systeeminen tulehdusvaste (kliininen vaste (ei) tarttuvaa tai ei-tarttuvaa alkuperää oleva spesifinen loukkaantuminen), perifeerisen veren esisolujen siirto (autologinen tai allogeeninen), multitrauma, pernan poisto, kiinteät pahanlaatuiset kasvaimet, autoimmuunisairaudet (nivelreuma, tyypin 1 diabetes jne.), kemoterapia, immunosuppressiiviset lääkkeet, sytostaatit ja antibiootteja tutkitaan.

Kyselylomake Osallistujia pyydetään täyttämään painettu kyselylomake. Osallistujilla on myös mahdollisuus täyttää verkkopohjainen kyselylomake, johon pääsee tiedotteessa olevan linkin kautta. Kun kontrollipotilaat on tunnistettu, näille kontrolleille lähetetään samanlainen sähköposti. Ympäristö- ja elämäntapatekijät, kuten rokotustilanne, naisten aiemmat raskaudet, koulutustaso ja nykyiset ammatit (sosioekonomisen aseman vastineeksi) saadaan potilastietokyselyyn. Kyselylomake lisää tietoa näistä mahdollisista sekaannuksista tapauksissa ja kontrollissa.

Yleisesti ottaen monet kysymykset liittyvät "elinikäisiin" riskitekijöihin ja tietoihin, eikä niitä ole erityisesti kohdistettu asiaan liittyvän jakson aikaan.

Rotujen hämmennys Sen tiedon perusteella, että eri etnisillä ryhmillä on vaihtelevat erytrosyyttiantigeenien frekvenssit, niin sanottu yhteensopimattomuus tiettyyn etniseen alkuperään kuuluvan luovuttajan ja toisen etnisen alkuperän vastaanottajan välillä vaikuttaa immuunivasteen kehittymiseen luovuttajien punasoluja vastaan. Siksi yritämme myös dokumentoida rotueroa, joka johtaa punasolujen alloimmunisaatioon. Tätä yritetään tehdä yhdellä kyselylomakkeen kysymyksellä, mutta se perustuu ennen kaikkea veriryhmätyypitykseen, joka yleensä määrittää etnisen taustan.

Veritutkimus ja verinäytteenotto Selvittääksemme geneettisten tekijöiden vaikutusta allovasta-aineiden kehittymisriskiin keräämme kaikilta osallistujilta verinäytteitä verikokeen laajaa tyypitystä varten antigeeniprofiilin saamiseksi sekä immuunijärjestelmään ja rokotuksiin vaikuttavien geneettisten merkkiaineiden tarkastelemiseksi. tehokkuutta. SNP:t ehdokasgeeneissä (esim. HLA-tyyppejä koodaava) spesifisiä ja synnynnäisiä immuunivasteita moduloivaa tutkimusta arvioidaan. Immuunivasteen aktiivisuudelle tyypillisiä biomarkkereita: sytokiinit ja vasta-ainetiitterit yleisiä (rokotettuja) antigeenejä vastaan ​​voidaan myöhemmin määrittää myös varastoidusta plasmasta ja seerumista.

Tilastollinen analyysi Odotamme saavamme mukaan yhteensä 500 tapauspotilasta ja 1000 kontrollia. Logististen regressiomallien avulla arvioidaan vasta-aineiden kehittymisriskin ja mahdollisten riskitekijöiden välistä yhteyttä muihin riskitekijöihin ja antigeenialtistusten määrään.

Tutkimme riskitekijän ja alloimmunisaation välistä yhteyttä logistisen regression avulla.

Teemme myös valinnan kaikista tapauksista ja kontrolleista useimmin löydetyille vasta-aineille ja jos riskitekijöiden ja immuunimodulaattoreiden suhteellinen vaikutus kaikkien vasta-ainetyyppien riskiin (erillinen analyysi) on samansuuntainen, teemme yleinen havainto.

1500 potilaalla ja tavanomaisella 80 % teholla ja p-arvolla 0,05 pystymme havaitsemaan 1,35:n tai suurempien kaksijakoisten riskitekijöiden vaikutukset (todennäköisyyssuhde).

Ylimääräinen analyysi suoritetaan tapauspotilaiden sisällä "tapauksen risteytyksen" mallin mukaisesti. "Vaarajaksoa" (ajanjakso juuri ennen positiivisen vasta-aineen havaitsemista) verrataan "kontrollikomponenttiin" (määritetty aikajakso, joka ei ole vaarajakso) tapauksen potilaan sairaushistoriassa ja ohimenevän sairauden riskisuhteessa. vaikutusten riskitekijät lasketaan.