R-FACT-onderzoek: risicofactoren voor allo-immunisatie na transfusies van rode bloedcellen (R-FACT)

Inleiding: Personen die door transfusie, zwangerschap of transplantatie worden blootgesteld aan alloantigenen van rode bloedcellen (RBC), kunnen antilichamen produceren tegen de alloantigenen die tot expressie worden gebracht door RBC's. Hoewel de incidentie van deze gebeurtenissen wordt besproken en varieert tussen percentages van 1-6% bij patiënten met enkelvoudige transfusie en tot 30% bij patiënten met meerdere transfusies (bijv. sikkelcelziekte, thalassemie en myelodysplasie), kunnen ze ernstige klinische problemen veroorzaken, zoals vertraagde hemolytische reacties, maar ook logistieke problemen, b.v. tijdig en goed gematcht transfusiebloed te verkrijgen voor patiënten bij wie nieuwe allo-antilichamen worden aangetroffen.

Achtergrond: Het is bekend dat het risico dat een ontvanger antilichamen ontwikkelt, afhangt van de dosis en toedieningsweg en de immunogeniciteit van het antigeen, evenals van genetische of verworven patiëntgerelateerde factoren. Deze laatste factoren zijn echter slecht gedefinieerd en daarom veronderstellen we dat de specifieke klinische aandoeningen (bijv. gebruikte medicatie, gelijktijdige infectie, cellulaire immuniteit) waarbij transfusies worden gegeven, kunnen bijdragen aan het risico op immunisatie.

Onderzoeksdoelstelling: Onderzoeken van het verband tussen klinische, omgevings- en genetische kenmerken van de ontvanger van erytrocytentransfusies en het risico op immunisatie tegen erytrocytenalloantigenen waaraan tijdens die transfusie-episode is blootgesteld.

METHODOLOGIE Onderzoeksopzet en onderzoekspopulatie We zullen een retrospectieve gematchte case-cohortstudie uitvoeren in ziekenhuizen in het hele land van januari 2005 tot december 2011. Grote rode bloedcellen die ziekenhuizen gebruiken, zullen worden geselecteerd als studiebases. Het studiecohort zal bestaan ​​uit opeenvolgende patiënten met een rode bloedceltransfusie in het studiecentrum.

Gevallen worden gedefinieerd als de allereerste keer onregelmatige vorming van antilichamen van rode bloedcellen, zonder voorgeschiedenis van rode bloedceltransfusies en allo-immunisatie vóór de onderzoeksperiode.

Controles zullen alle achtereenvolgende getransfundeerde patiënten zijn die hun eerste en daaropvolgende rode bloedtransfusies in het onderzoekscentrum hebben gekregen zonder voorgeschiedenis van rode bloedceltransfusies en allo-immunisatie.

Observationele studies zijn, mits goed uitgevoerd, uitgerust om interessante onderzoeksvragen over transfusie te onderzoeken. Met dat in gedachten hebben we voor ons onderzoek gekozen voor een case-cohort studiedesign. Met behulp van een dergelijk ontwerp kunnen we de gevallen die voorkomen in een cohort met rode bloedcellen vergelijken met een willekeurig geselecteerde steekproef van het cohort. Met een dergelijke benadering zullen we voor elk geval 2 controles selecteren die minstens hetzelfde aantal of meer transfusies hebben gehad dan het geval zelf. Deze aanpak heeft de volgende voordelen:

1. Dit zorgt ervoor dat alle patiënten in het transfusiecohort met hetzelfde of een hoger aantal transfusies een gelijke kans hebben om als controlegroep te worden uitgekozen. In wezen kan elk lid van het cohort dat op enig moment in zijn transfusiegeschiedenis een vergelijkbaar transfusierisico (van allo-immunisatie) heeft gehad, als controle worden geselecteerd.
2. Cases hebben ook een gelijke kans om geselecteerd te worden als controles voor andere cases.

Dit onderzoeksontwerp minimaliseert eventuele selectiebias. Een dergelijk onderzoeksontwerp stelt ons in staat om een ​​aantal patiënten te includeren, wat voldoende is om kleinere effecten te detecteren en om te corrigeren voor andere risicofactoren, en om potentiële risicofactoren uitgebreid te documenteren.

Koppelen We houden rekening met het aantal transfusies dat een bepaald geval heeft ontvangen tot aan de antilichaamvormende episode, en matchen de 2 gevallen (geselecteerd per controle) op hetzelfde aantal transfusies.

Om rekening te houden met verschillen tussen ziekenhuizen in het hele land, zullen we ook de casussen en controles op de locatie/het studiecentrum matchen.

Geïmpliceerde periode Om de immunomodulerende klinische risicofactoren rond de transfusies voorafgaand aan de datum van allo-antilichaamvorming te onderzoeken, zullen we een klinische risicoperiode of een geïmpliceerde periode van allo-immunisatie definiëren gedurende welke de casus een onregelmatige rode bloedcel-antistof zou hebben gevormd. Deze periode zou de tijd (in dagen) zijn tussen de datum van een allereerste positieve screening voor alloantilichaam tot een kalenderdatum 30 dagen vóór die positieve screening. We zullen ook een vertragingsperiode van minimaal 7 dagen invoeren tussen die allereerste positieve screening en de laatste transfusie ooit (wat transfusie impliceert) vóór die positieve screening. (Afbeelding 2) Dit is om ervoor te zorgen dat het immuunsysteem van een patiënt voldoende tijd heeft om te reageren op de transfusieblootstelling.

We zullen ook een vergelijkbare betrokken periode definiëren in de gematchte controles, met terugwerkende kracht vanaf de "implicerende transfusie" tot 30 kalenderdagen terug.

Eerste keer gevormde antilichamen Ons eindpunt voor gevallen of eerste keer gevormde onregelmatige antilichamen tegen rode bloedcellen wordt gedefinieerd als klinisch significante antilichamen zoals gescreend door een driecellig serologiepanel bij 37 graden Celsius. Alle patiënten werden routinematig gescreend op allo-antilichamen, wat ten minste elke 72 uur wordt herhaald, indien verdere transfusies nodig zijn. De antilichamen worden gescreend door een panel met drie cellen inclusief een indirecte antiglobulinetest (LISS Diamed ID-gelsysteem) en vervolgens geïdentificeerd door een standaardpanel met 11 cellen in hetzelfde gelsysteem.

Gegevensverzameling, metingen en verwerking Transfusiecohortgegevens zullen worden verkregen van de bloedtransfusiediensten van het ziekenhuis en de patiëntendossiers ter plaatse. Ten tweede gebruiken we gegevens uit een patiëntenenquête. Ten derde zullen we de raciale achtergrond van de patiënten bepalen aan de hand van het bloed van de geïncludeerde en instemmende patiënten.

4.3.1 Patiënt Medische voorgeschiedenis en dossiers Mogelijke klinische risicofactoren zijn onder meer hematologische, oncologische, chirurgische en medische gegevens, evenals auto-immuunziekten en gerelateerde aandoeningen ten tijde van de betrokken (waarschijnlijk oorzakelijke) transfusie. Factoren en aandoeningen die actief worden gescoord zijn infecties (inclusief de oorzakelijke micro-organismen) en actieve/chronische allergieën (inclusief de indien bekende antigenen), koorts, cytopenie(n), systemische ontstekingsreactie (een klinische reactie op een (niet)- specifiek letsel van infectieuze of niet-infectieuze oorsprong), transplantatie van perifere bloedvoorlopercellen (autoloog of allogeen), multitrauma, splenectomie, solide maligniteiten, auto-immuunziekten (reumatoïde artritis, diabetes mellitus type 1 enz.), chemotherapie, immunosuppressiva, cytostatica en antibiotica zullen worden bestudeerd.

Vragenlijst Deelnemers wordt gevraagd een gedrukte vragenlijst in te vullen. De deelnemers hebben ook de mogelijkheid om een ​​webgebaseerde vragenlijst in te vullen, die toegankelijk zal zijn via een link in de informatiebrief. Na identificatie van controlepatiënten zal een gelijkaardige mailing naar deze controles gestuurd worden. Omgevings- en levensstijlfactoren zoals vaccinatiestatus, eerdere zwangerschappen in het geval van vrouwen, opleidingsniveau en huidige beroepen (als proxy voor sociaal-economische status) zullen verkregen worden via de patiënteninformatievragenlijst. De vragenlijst zal bijdragen aan de kennis over deze mogelijke confounders in gevallen en controles.

Over het algemeen zullen veel vragen betrekking hebben op 'levenslange' risicofactoren en informatie en zijn ze niet specifiek gericht op het moment van de betrokken episode.

Raciale confounder Gebaseerd op de wetenschap dat verschillende etniciteiten verschillende frequenties van erytrocytantigenen hebben, speelt een zogenaamde mismatch tussen een donor van een bepaalde etniciteit en de ontvanger van een andere etniciteit een rol bij het ontwikkelen van een immuunrespons tegen donorerytrocyten. Daarom zullen we ook proberen raciale mismatch te documenteren die leidt tot allo-immunisatie van rode bloedcellen. Dit wordt geprobeerd door één vraag in de vragenlijst, maar zal vooral afhangen van de bloedgroeptypering die meestal de etniciteit bepaalt.

Bloedonderzoek en bloedafname Om het effect van genetische factoren op het risico op het ontstaan ​​van allo-antistoffen te onderzoeken, nemen we bij alle deelnemers bloedmonsters om uitgebreid het bloed te typeren om een ​​antigeenprofiel te krijgen en om te kijken naar genetische merkers die het immuunsysteem en vaccinatie beïnvloeden efficiëntie. SNP's in kandidaatgenen (bijv. codering voor HLA-types) die specifieke en aangeboren immuunresponsen moduleren, zullen worden beoordeeld. Biomarkers typisch voor de activiteit van de immuunrespons: cytokinen en titers van antilichamen tegen veelvoorkomende (gevaccineerde) antigenen kunnen later worden bepaald in het plasma en serum dat ook wordt opgeslagen.

Statistische analyse We verwachten in totaal 500 casuspatiënten en 1000 controles op te nemen. Logistische regressiemodellen zullen worden gebruikt om het verband te beoordelen tussen het risico om antilichamen te ontwikkelen en potentiële risicofactoren, gecorrigeerd voor andere risicofactoren en voor het aantal blootstellingen aan het antigeen.

We zullen het verband tussen de risicofactor en allo-immunisatie onderzoeken met behulp van logistische regressie.

We zullen ook een selectie maken van alle gevallen en controles op de meest frequent gevonden antilichamen en als de relatieve impact van risicofactoren en immuunmodulatoren op het risico van alle antilichaamtypes (in afzonderlijke analyse) in dezelfde richting is, maken we een algemene observatie.

Met 1500 patiënten, de conventionele 80% power en een p-waarde van 0,05, kunnen we effecten (odds ratio) detecteren van gedichotomiseerde risicofactoren van 1,35 of hoger.

Een aanvullende analyse zal worden uitgevoerd in de trant van een "case-crossover"-ontwerp binnen de casuspatiënten. De "Hazard Period" (tijdsperiode vlak voor de detectie van een positief antilichaam) zal worden vergeleken met een "Controlecomponent" (een gespecificeerde tijdsperiode anders dan de Hazard Period) in de medische geschiedenis van de patiënt en de risicoverhouding voor de voorbijgaande effect risicofactoren worden berekend.