Estudo R-FACT: Fatores de risco para aloimunização após transfusões de glóbulos vermelhos (R-FACT)

Introdução: Indivíduos expostos a aloantígenos de hemácias (hemácias) por meio de transfusão, gravidez ou transplante podem produzir anticorpos contra os aloantígenos expressos pelas hemácias. Embora a incidência desses eventos seja debatida e varie entre percentuais de 1-6% em pacientes com transfusão única e até 30% em pacientes politransfundidos (por exemplo, anemia falciforme, talassemia e mielodisplasia), podem apresentar sérios problemas clínicos, como reações hemolíticas retardadas, bem como problemas logísticos, por exemplo, para obter transfusão de sangue oportuna e devidamente compatível para pacientes nos quais novos aloanticorpos são detectados.

Justificativa: Sabe-se que o risco de um receptor desenvolver anticorpos depende da dose e via de administração e da imunogenicidade do antígeno, bem como de fatores genéticos ou adquiridos relacionados ao paciente. Os últimos fatores, no entanto, são mal definidos e, portanto, levantamos a hipótese de que as condições clínicas particulares (por exemplo, medicação usada, infecção concomitante, imunidade celular) durante o qual as transfusões são dadas podem contribuir para o risco de imunização.

Objetivo da pesquisa: Examinar a associação entre características clínicas, ambientais e genéticas do receptor de transfusão de hemácias e o risco de imunização contra aloantígenos eritrocitários expostos durante o episódio transfusional.

METODOLOGIA Desenho do estudo e população do estudo Faremos um estudo de caso-coorte retrospectivo pareado em hospitais de todo o país no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2011. Grandes glóbulos vermelhos usando hospitais serão selecionados como bases de estudo. A coorte do estudo será composta por pacientes consecutivos com transfusão de glóbulos vermelhos no centro de estudo.

Os casos são definidos como formadores irregulares de anticorpos de glóbulos vermelhos pela primeira vez, sem história anterior de transfusões de glóbulos vermelhos e aloimunização antes do período do estudo.

Os controles serão todos os pacientes transfundidos consecutivos que receberam suas primeiras e subsequentes transfusões de sangue vermelho no centro de estudo sem histórico anterior de transfusões de glóbulos vermelhos e aloimunização.

Estudos observacionais, se bem conduzidos, estão equipados para examinar questões interessantes de pesquisa em transfusão. Com isso em mente, escolhemos um desenho de estudo de coorte de caso para o nosso estudo. Com a ajuda de tal projeto, podemos comparar os casos que ocorrem em uma coorte de hemácias transfundida com uma amostra selecionada aleatoriamente da coorte. Usando essa abordagem, para qualquer caso, selecionaremos 2 controles que tiveram pelo menos o mesmo número ou mais transfusões do que o próprio caso. Esta abordagem tem as seguintes vantagens:

1. Isso garante que todos os pacientes na coorte de transfusão com o mesmo ou maior número de transfusões tenham a mesma chance de serem escolhidos como controles. Em essência, qualquer membro da coorte que esteve em risco de transfusão semelhante (de aloimunização) em algum momento de sua história de transfusão pode ser selecionado como controle.
2. Os casos também têm chances iguais de serem selecionados como controles para outros casos.

Este desenho de estudo minimiza o viés de seleção, se houver. Tal desenho de estudo nos permite incluir um número de pacientes que é suficiente para detectar efeitos menores e ajustar para outros fatores de risco, bem como documentar extensivamente os potenciais fatores de risco.

Correspondência Levaremos em consideração o número de transfusões que um determinado caso recebeu até o episódio de formação de anticorpos e igualaremos os 2 casos (selecionados por controle) no mesmo número de transfusões.

Para levar em conta as diferenças inter-hospitalares em todo o país, também compararemos os casos e controles no local/centro de estudo.

Período Implicado Para examinar os fatores de risco clínicos imunomoduladores em torno das transfusões anteriores à data de formação do aloanticorpo, definiremos um período de risco clínico ou um período implicado de aloimunização durante o qual o caso teria formado um anticorpo de glóbulos vermelhos irregular. Esse período seria o tempo (em dias) entre a data de uma primeira triagem positiva para aloanticorpo até uma data 30 dias antes dessa triagem positiva. Também introduziremos um intervalo mínimo de 7 dias entre a primeira triagem positiva e a última transfusão (transfusão implicada) antes da triagem positiva. (Figura 2) Isso é para garantir que o sistema imunológico do paciente tenha tempo adequado para responder à exposição à transfusão.

Também definiremos um período implicado semelhante nos controles correspondentes, retrospectivamente desde a "transfusão implicante" até 30 dias corridos.

Aloanticorpo formado pela primeira vez Nosso ponto final para casos, ou anticorpos de glóbulos vermelhos irregulares formados pela primeira vez, é definido como anticorpos clinicamente significativos, conforme triagem por um painel de sorologia de três células a 37 graus Celsius. Todos os pacientes foram rotineiramente rastreados para aloanticorpos, o que é repetido pelo menos a cada 72 horas, se novas transfusões forem necessárias. Os anticorpos são rastreados por um painel de três células, incluindo um teste indireto de antiglobulina (sistema de gel LISS Diamed ID) e subsequentemente identificados por um painel padrão de 11 células no mesmo sistema de gel.

Aquisição de dados, medições e manuseio Os dados da coorte de transfusão serão adquiridos nos serviços de transfusão de sangue do hospital e nos registros dos pacientes no local. Em segundo lugar, usaremos os dados de um questionário do paciente. Em terceiro lugar, determinaremos a origem racial dos pacientes a partir do sangue dos pacientes incluídos e consentidos.

4.3.1 Histórico e registros médicos do paciente Fatores de risco clínicos potenciais incluem dados hematológicos, oncológicos, cirúrgicos e medicamentosos, bem como doenças autoimunes e condições relacionadas no momento da transfusão implicada (provavelmente causal). Fatores e condições que serão pontuados ativamente são infecções (incluindo os microorganismos causais) e alergias ativas/crônicas (incluindo os antígenos se conhecidos), febre, citopenia(s), resposta inflamatória sistêmica (uma resposta clínica a um (não)- insulto específico de origem infecciosa ou não infecciosa), transplante de células progenitoras de sangue periférico (autólogo ou alógeno), multitrauma, esplenectomia, malignidades sólidas, distúrbios autoimunes (artrite reumatóide, diabetes mellitus tipo 1 etc.), quimioterapia, drogas imunossupressoras, citostáticos e antibióticos serão estudados.

Questionário Os participantes serão convidados a preencher um questionário impresso. Os participantes também têm a opção de preencher um questionário na Internet, que estará acessível por meio de um link fornecido na carta informativa. Após a identificação dos pacientes de controle, uma correspondência semelhante será enviada a esses controles. o questionário de informações do paciente. O questionário contribuirá para o conhecimento desses possíveis fatores de confusão em casos e controles.

Em geral, muitas perguntas envolverão fatores de risco e informações "ao longo da vida" e não são particularmente direcionadas no momento do episódio implicado.

Confundidor racial Com base no conhecimento de que diferentes etnias têm frequências variadas de antígenos eritrocitários, a chamada incompatibilidade entre um doador de uma etnia específica e o receptor de outra etnia desempenha um papel no desenvolvimento da resposta imune aos eritrócitos doados. Portanto, também tentaremos documentar a incompatibilidade racial que leva à aloimunização de glóbulos vermelhos. Isso é tentado por uma pergunta no questionário, mas dependerá principalmente da tipagem do grupo sanguíneo que geralmente determina a etnia.

Pesquisa e amostragem de sangue Para investigar o efeito de fatores genéticos no risco de desenvolvimento de aloanticorpos, coletaremos amostras de sangue de todos os participantes para tipagem extensiva do sangue para obter um perfil de antígeno e observar marcadores genéticos que influenciam o sistema imunológico e a vacinação eficiência. SNPs em genes candidatos (por exemplo, que codificam para tipos de HLA) modulando respostas imunes específicas e inatas. Biomarcadores típicos da atividade da resposta imune: citocinas e títulos de anticorpos contra antígenos comuns (vacinados) podem ser posteriormente determinados no plasma e no soro também armazenados.

Análise estatística Esperamos incluir um total de 500 pacientes casos e 1.000 controles. Modelos de regressão logística serão utilizados para avaliar a associação entre o risco de desenvolver anticorpos e potenciais fatores de risco, ajustados para outros fatores de risco e para o número de exposições ao antígeno.

Examinaremos a associação entre o fator de risco e a aloimunização por meio de regressão logística.

Faremos também uma seleção de todos os casos e controles dos anticorpos encontrados com mais frequência e se o impacto relativo dos fatores de risco e imunomoduladores sobre o risco de todos os tipos de anticorpos (em análise separada) for na mesma direção, faremos uma observação generalizada.

Com 1.500 pacientes e o poder convencional de 80% e um valor p de 0,05, seremos capazes de detectar efeitos (odds ratio) de fatores de risco dicotomizados de 1,35 ou mais.

Uma análise adicional será realizada ao longo das linhas de um projeto de "caso cruzado" dentro dos pacientes do caso. O "Período de risco" (período de tempo imediatamente antes da detecção de um anticorpo positivo) será comparado a um "Componente de controle" (um período de tempo especificado diferente do Período de risco) no histórico médico do paciente do caso e a taxa de risco para o transitório fatores de risco de efeito serão calculados.