Intravenózní ibuprofen pro laparoskopickou bariatrickou chirurgii

Vyšetřovatelé přijmou pacienty plánované na laparoskopickou bariatrickou operaci v Jacobi Medical Center (100 pacientů s příspěvkem na 20% výpadky). Pacienti budou randomizováni k IV Ibuprofenu versus placebo, aby se otestovalo, zda lze snížit užívání morfinu, zlepšit kontrolu bolesti, zvýšit prahové hodnoty tlakové bolesti a snížit respirační depresi.

Kritéria vyloučení/odstoupení:

Pacienti s anamnézou alergie na ibuprofen nebo aspirin, alergie na morfin, opioidy nebo psychotropní léky užívající předoperačně, pacienti, kteří by vykazovali pozitivní předoperační U-tox screening, pacienti neschopní podepsat souhlas a pacienti neschopní porozumět nebo používat pacientem kontrolovanou analgezii (PCA) nebo hlásit intenzitu bolesti bude vyloučena. Pacienti s GFR < 60 nebo s anamnézou GI krvácení během 6 týdnů budou vyloučeni. Pacienti budou ze studie vyřazeni, pokud by PCA musela být přerušena nebo by se u pacienta rozvinulo akutní selhání ledvin, krvácení do GI nebo pooperační krvácení. Bude provedena analýza záměru léčit včetně výpadků.

Pokyny pro pacienty a protokol:

Pacienti schválení pro studii budou poučeni o morfinové PCA pro kontrolu bolesti a o hlášení bolesti pomocí stupnice NRS-11 a VAS v klidu a při kašli nebo při stimulační spirometrii. Obdrží instrukce o Remmers Sleep Recorder (SagaTech Calgary, Alberta, Kanada), který zahrnuje kontinuální oxymetrii, a zařízení bude poskytnuto pro noční domácí předoperační screening {Whitelaw, W.A. 2005;}. Data záznamníku spánku budou předoperačně zkontrolována a pacienti s indexem respiračních poruch (RDI, měřeno jako událost desaturace kyslíkem) > 15/hod., kteří nemají diagnózu OSA a nepoužívají CPAP, budou odesláni ke studii spánku a/nebo CPAP titrace před operací, Pacienti budou edukováni o QST testování pomocí tlakové algometrie s 1cm2 polstrovanou špičkou {Coronado 2010} a bude jim poskytnut dotazník průzkumu (pooperační deník) pro self-reporting bolesti (VAS v klidu a při kašli), nevolnosti/ zvracení, aktivita a vedlejší účinky léků, stejně jako spokojenost s rekonvalescencí a kontrolou bolesti. Základní tlakové prahy bolesti (N/cm2) budou testovány v oblasti břicha (oblast pooperační hyperalgezie) a pulpy třetího prstu vpravo (referenční místo) za použití průměru tří měření na místo.

V den operace budou pacienti zařazeni do skupiny A nebo B podle tabulky generované randomization.com pro dvě skupiny s variabilním blokujícím faktorem. Přiřazení skupiny A a B k ibuprofenu versus kontrola bude lékárně k dispozici pouze do dokončení studie a statistické analýzy.

Lékárna bude uchovávat Ibuprofen a v den operace poskytne přikrytý sáček s ibuprofenem 800 mg versus fyziologický roztok označený jménem pacienta. Přiřazení do skupiny (A nebo B) bude znát pouze lékárna. Bude zahájena IV a první dávka léků bude podána během 5-30 minut před operací. V podskupině pacientů, kde je čas zahájení operace opožděn o jednu hodinu nebo více, bude PPT opakována před začátkem operace.

Pacienti budou mít pro operaci standardizované celkové anestetikum. Intraoperační užívání opioidů bude zaznamenáno. Laparoskopické porty budou infiltrovány lokálním anestetikem.

Infuze 800 mg ibuprofenu nebo placeba se bude opakovat každých 6 hodin po dobu 24 hodin po operaci.

Na dospávacím pokoji bude pacientům zahájena analgezie kontrolovaná pacientem morfinem (morfin PCA 0,5 mg každých 5 minut, zatímco NPO, s možností eskalovat dávku až na 1 mg každých 5 minut podle nemocničního protokolu PCA, pokud pacient potřebuje další záchranu morfinu k potlačení bolesti, používá PCA přiměřeně a nevykazuje žádné vedlejší účinky). Pacienti budou dostávat antiemetika a morfin nasycovací/záchrannou dávku (4 mg Q15 minut, max. 16 mg na PACU uvážení sestry) podle standardního nemocničního protokolu. Pacienti budou kontinuálně přes noc sledováni podle ošetřovatelského protokolu a kromě toho pomocí Remmerovy jednotky (pulzní oxymetrie, dechové úsilí, dechový průtok, tlak v dýchacích cestách). Skóre bolesti v klidu a při kašli a nevolnosti/zvracení bude pravidelně vyhodnocováno a pacient je bude uvádět v pooperačním deníku. Skóre bolesti bude integrováno odděleně během 24 hodin, aby se získala plocha pod křivkou v klidu (AUCr) a při kašli nebo aktivitě (AUCa). Záznamy z noční oxymetrie budou analyzovány post hoc za účelem stanovení RDI. Pacienti s PCA budou sledováni podle zásad nemocnice (1h x 12h, poté 2h x 12h). Všichni bariatričtí pacienti jsou nepřetržitě přes noc sledováni na PACU nebo chirurgické odkládací jednotce. Sestry pečující o pacienta rutinně oznamují anestezii a/nebo chirurgickému týmu významnou apnoe/hypopnoe.

Z pumpy bude získán záznam o použití PCA a bude přidán morfin podávaný sestrami pro výpočet pooperační kumulativní dávky morfinu po dobu 24 hodin. Pokud se PCA přeruší, data pacienta budou analyzována jako odpad. Podle politiky PCA nemocnice v případě nadměrné sedace a/nebo respirační deprese (stupeň sedace 4) je třeba podniknout následující kroky:

• ZASTAVTE PCA PUMPU, stimulujte pacienta, podle potřeby podpořte dýchání maskou s vakovým ventilem
• Požádejte svého spolupracovníka, aby informoval tým rychlé reakce. Zajistěte BMV, O2 a odsávání.
• Zavěste naloxon 0,8 mg ve 100 ml 0,9% NS IVSS -pokračujte, dokud není dech vyšší než 9 b/m nebo je podán infuzí celkem 0,8 mg.

Čas 0 pro účely studia bude časem přijetí na PACU. PPT bude testována v PACU u podskupiny pacientů, kteří jsou vzhůru a chtějí provést QST testování, když je jejich bolest kontrolována pomocí NRS<=4. QST se bude opakovat u kvalifikovaných pacientů (v bdělém stavu, s kontrolou bolesti) následující den.

Kromě toho vyšetřovatelé zaznamenají:

1. Potřeba transfuze (počet jednotek)
2. Rozdíl mezi předoperačním a výtokovým hemoglobinem
3. Požadavek na chirurgickou revizi z důvodu úniku anastomózy
4. Výskyt infekce rány
5. Míra zpětného přijetí do 30 dnů
6. Předoperační a propouštěcí GFR
7. Časované NRS-11 (sestra zaznamenaná) a VAS (sama hlášená) pro bolest v klidu a během kašle nebo stimulační spirometrie.
8. Plocha pod křivkou AUCr pomocí NRS v klidu a během stimulační spirometrie/kašel (AUCa). AUCr a AUCa budou odděleně integrovány do plochy pod křivkou po dobu 24 hodin.
9. Celková dávka morfia podávaná sestrami po dobu 24 hodin.
10. Využití morfinu PCA (hodinu a kumulativní/24h)
11. Přítomnost nevolnosti/zvracení po dobu 24 hodin
12. Potřeba antiemetika (počet dávek).
13. Doba do orální tolerance (průzračné, pevné) (hodiny)
14. Doba vyprazdňování (hodiny)
15. Doba, po kterou pacient splní kritéria propuštění z PACU (hodiny)
16. Čas do vybití z PACU (hodiny)
17. Doba do propuštění z nemocnice (hodiny)
18. Index respiračních poruch) výchozí a pooperační (z jednotky Remmers)
19. Výskyt desaturace na SpO2 < 95, < 90 a < 80 % výchozí hodnoty a pooperačně (z Remmersovy jednotky). Maximální požadovaný FiO2 po operaci (kromě prvních 2 hodin bezprostředně po operaci).
20. Výskyt nadměrné sedace (sedativní skóre 3 a 4)
21. Požadavek na naloxon, pokud existuje
22. Skóre spokojenosti pacientů
23. Čas vstát z postele na židli (hodiny)
24. Čas na vstávání (hodiny)
25. Čas do chůze (hodiny)
26. Doba do základní fyzické aktivity (dny)
27. Maximální teplota
28. Výskyt DVT
29. Důvod opožděného vybití (>72 hodin)
30. Výskyt znovupřijetí do 4 týdnů
31. Výskyt reoperace do 4 týdnů

Data budou analyzována pomocí komerčně dostupného statistického softwaru.

Pokud budou přítomni předčasné ukončení studie, bude provedena analýza záměru léčit.

Data na metrické škále budou testována na normalitu rozdělení (Kolmogorov-Smirnovův test). Kategorická data budou prezentována jako absolutní četnost a relativní rozdělení. Pro normálně distribuovaná data se použije t test pro nezávislé vzorky k porovnání rozdílů před/po mezi léčebnými skupinami. V opačném případě bude použit neparametrický Mann-Whitney test. Kategorická data budou porovnána pomocí chí kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu pro skupiny <5. Bonferonniho korekce bude provedena pro více srovnání.

Po srovnání skupin podle věku, pohlaví, BMI, komorbidit, chirurgické doby, výchozích prahových hodnot tlakové bolesti vyšetřovatelé prozkoumají, zda zařazení do skupin s ibuprofenem nebo fyziologickým roztokem znamená rozdíl v primárních, sekundárních a terciárních výsledcích.

Naše nulová hypotéza (H0) je, že nebudou žádné rozdíly v kumulativní 24hodinové spotřebě morfinu, AUCa a AUCr pro skóre bolesti a že nedojde k žádné změně v rozdílu před/po RDI a prahových hodnotách bolesti při tlaku. Kromě toho vyšetřovatelé předpokládají, že mezi testovanými a kontrolními skupinami nebude žádný rozdíl ve výskytu nevolnosti/zvracení, připravenosti k propuštění, spokojenosti pacientů.