Ibuprofeno intravenoso para cirugía bariátrica laparoscópica

Los investigadores reclutarán pacientes programados para cirugía bariátrica laparoscópica en el Centro Médico Jacobi (100 pacientes con una asignación del 20 % de abandonos). Los pacientes serán aleatorizados para recibir ibuprofeno intravenoso versus placebo para evaluar si se puede disminuir el uso de morfina, mejorar el control del dolor, aumentar los umbrales de dolor por presión y disminuir la depresión respiratoria.

Criterios de exclusión/retirada:

Pacientes con antecedentes de alergia al ibuprofeno o a la aspirina, alergia a la morfina, uso de medicamentos opioides o psicotrópicos antes de la operación, pacientes que mostrarían resultados positivos en la prueba de detección de toxinas preoperatoria, pacientes que no pueden firmar el consentimiento y pacientes que no pueden entender o usar la analgesia controlada por el paciente (PCA) o informe de la intensidad del dolor será excluido. Se excluirán los pacientes con TFG <60 o antecedentes de hemorragia gastrointestinal en las últimas 6 semanas. Los pacientes serán retirados del estudio si PCA debe suspenderse o si el paciente desarrolla insuficiencia renal aguda, hemorragia gastrointestinal o hemorragia posquirúrgica. Se realizará un análisis por intención de tratar, incluidos los abandonos.

Instrucciones y protocolo de los pacientes:

Los pacientes que hayan dado su consentimiento para el estudio recibirán información sobre la morfina PCA para el control del dolor y sobre el informe del dolor utilizando la escala NRS-11 y VAS en reposo y con tos o durante la espirometría de incentivo. Recibirán instrucciones sobre Remmers Sleep Recorder (SagaTech Calgary, Alberta, Canadá), que incluye oximetría continua, y se les proporcionará un dispositivo para la detección preoperatoria en el hogar durante la noche {Whitelaw, W.A. 2005;}. Los datos del registrador de sueño se revisarán preoperatoriamente y los pacientes con índice de alteración respiratoria (RDI, medido como evento de desaturación de oxígeno) >15/hora que no tengan diagnóstico de AOS y no utilicen CPAP serán derivados para estudio de sueño y/o CPAP titulación antes de la cirugía, los pacientes serán educados sobre la prueba QST usando algometría de presión con punta acolchada de 1 cm2 {Coronado 2010} y se les dará un cuestionario de encuesta (diario postoperatorio) para autoinforme de dolor (VAS en reposo y con tos), náuseas/ vómitos, actividad y efectos secundarios de los medicamentos, así como satisfacción con la recuperación y el control del dolor. Los umbrales de dolor por presión de referencia (N/cm2) se evaluarán en el abdomen (área de hiperalgesia posoperatoria) y la pulpa del tercer dedo de la mano derecha (sitio de referencia) utilizando un promedio de tres mediciones por sitio.

El día de la cirugía, los pacientes serán asignados al grupo A o B de acuerdo con la tabla generada por randomization.com para dos grupos con factor de bloqueo variable. La asignación de los grupos A y B al ibuprofeno frente al control estará disponible para la farmacia solo hasta la finalización del estudio y el análisis estadístico.

La farmacia almacenará ibuprofeno y el día de la cirugía proporcionará la bolsa cubierta de ibuprofeno de 800 mg versus solución salina etiquetada con el nombre del paciente. La asignación de grupo (A o B) será conocida únicamente por la farmacia. Se iniciará la vía intravenosa y la primera dosis del medicamento se administrará entre 5 y 30 minutos antes de la operación. En el subgrupo de pacientes, donde la hora de inicio de la cirugía se retrasa una hora o más, se repetirá la PPT antes del inicio de la cirugía.

Los pacientes tendrán anestesia general estandarizada para la cirugía. Se registrará el uso intraoperatorio de opioides. Los puertos laparoscópicos se infiltrarán con anestésico local.

La infusión de 800 mg de ibuprofeno o placebo se repetirá cada 6 horas durante las 24 horas posteriores a la operación.

En la sala de recuperación, los pacientes comenzarán con analgesia controlada por el paciente con morfina (morfina PCA 0,5 mg cada 5 minutos mientras NPO, con la capacidad de aumentar la dosis hasta 1 mg cada 5 minutos según el protocolo PCA del hospital si el paciente requiere rescate adicional de morfina para controlar el dolor, usa PCA apropiadamente y no demuestra efectos secundarios). Los pacientes recibirán antieméticos y una dosis de carga/rescate de morfina (4 mg cada 15 minutos como máximo, 16 mg a discreción de la enfermera de la PACU) según el protocolo estándar del hospital. Los pacientes serán monitoreados continuamente durante la noche según el protocolo de enfermería y además con la unidad de Remmer (oximetría de pulso, esfuerzo respiratorio, flujo respiratorio, presión en las vías respiratorias). La puntuación del dolor en reposo y con tos y náuseas/vómitos se evaluará periódicamente y el paciente la informará en el diario posoperatorio. Las puntuaciones de dolor se integrarán por separado durante 24 horas para obtener el área bajo la curva en reposo (AUCr) y con tos o actividad (AUCa) Los registros de oximetría durante la noche se analizarán post hoc para determinar el RDI. Los pacientes con PCA serán monitoreados según la política del hospital (Q1h x 12h, luego Q2hx 12h). Todos los pacientes bariátricos son monitoreados continuamente durante la noche en la PACU o en la unidad de cuidados intermedios quirúrgicos. Las enfermeras que atienden al paciente notifican rutinariamente al equipo de anestesia y/o quirúrgico acerca de apneas/hipopneas significativas.

El registro de uso de PCA se obtendrá de la bomba y se agregará la morfina administrada por las enfermeras para calcular la dosis acumulada de morfina posoperatoria durante 24 horas. Si se interrumpe la PCA, los datos del paciente se analizarán como abandono. Según la política de PCA del hospital, en caso de sedación excesiva y/o depresión respiratoria (nivel de sedación 4), se deben tomar las siguientes medidas:

• DETENGA LA BOMBA PCA, estimule al paciente, apoye las respiraciones con una máscara de válvula de bolsa según sea necesario
• Pídale a un compañero de trabajo que notifique al equipo de respuesta rápida. Organice BMV, O2 y succión.
• Cuelgue Naloxona 0,8 mg en 100 ml 0,9 % NS IVSS; continúe hasta que las respiraciones superen las 9 b/m o se infunda un total de 0,8 mg.

El tiempo 0 para efectos de estudio será el tiempo de ingreso a la URPA. El PPT se probará en la PACU en el subconjunto de pacientes que están despiertos y dispuestos a realizar la prueba QST, cuando su dolor se controla con NRS<=4. QST se repetirá en pacientes que califiquen (despiertos, con dolor controlado) al día siguiente.

Además, los investigadores registrarán:

1. Necesidad de transfusión (número de unidades)
2. Diferencia entre la hemoglobina preoperatoria y al alta
3. Requerimiento de revisión quirúrgica por fuga anastomótica
4. Incidencia de infección de la herida
5. Tasa de reingreso dentro de los 30 días
6. FG preoperatorio y al alta
7. NRS-11 cronometrado (registrado por la enfermera) y VAS (autoinformado) para el dolor en reposo y durante la tos o la espirometría de incentivo.
8. Área bajo la curva AUCr utilizando NRS en reposo y durante la espirometría/tos de incentivo (AUCa). AUCr y AUCa se integrarán por separado al área bajo la curva durante 24 horas.
9. Dosis total de morfina dada por enfermeras durante 24 horas.
10. Uso de morfina PCA (por hora y acumulativo/24h)
11. Presencia de náuseas/vómitos durante 24 horas
12. Requerimiento de antieméticos (número de dosis).
13. Tiempo hasta la tolerancia oral (claros, sólidos) (horas)
14. Tiempo para defecar (horas)
15. Tiempo que el paciente cumple criterios de alta de la URPA (horas)
16. Tiempo hasta el alta de la URPA (horas)
17. Tiempo hasta el alta hospitalaria (horas)
18. Índice de alteración respiratoria) basal y postoperatorio (de la unidad de Remmers)
19. Incidencia de desaturación a SpO2<95, <90 y <80% basal y postoperatoria (de la unidad de Remmers). Máxima FiO2 requerida después de la operación (excluyendo las primeras 2 horas inmediatamente después de la cirugía).
20. Incidencia de sedación excesiva (puntuación de sedación 3 y 4)
21. Requisito de naloxona si lo hay
22. Puntuaciones de satisfacción del paciente
23. Tiempo de levantarse de la cama para sentarse (horas)
24. Tiempo para ponerse de pie (horas)
25. Tiempo de deambulación (horas)
26. Tiempo hasta la actividad física inicial (días)
27. Temperatura máxima
28. Incidencia de TVP
29. Motivo del retraso en el alta (> 72 horas)
30. Incidencia de reingreso dentro de las 4 semanas
31. Incidencia de reintervención en 4 semanas

Los datos se analizarán utilizando software estadístico disponible comercialmente.

Si habrá abandonos del estudio, se realizará un análisis por intención de tratar.

Los datos de la escala métrica se probarán para determinar la normalidad de la distribución (prueba de Kolmogorov-Smirnov). Los datos categóricos se presentarán como frecuencia absoluta y distribución relativa. Para datos normalmente distribuidos, se usará una prueba t para muestras independientes para comparar las diferencias pre/post entre los grupos de tratamiento. De lo contrario, se utilizará una prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Los datos categóricos se compararán mediante la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher para grupos <5. La corrección de Bonferonni se realizará para comparaciones múltiples.

Después de comparar los grupos por edad, sexo, IMC, comorbilidades, tiempo quirúrgico, umbrales de dolor por presión inicial, los investigadores investigarán si la asignación a los grupos de ibuprofeno o solución salina hace una diferencia en los resultados primarios, secundarios y terciarios.

Nuestra hipótesis nula (H0) es que no habrá diferencias en el consumo acumulado de morfina de 24 h, AUCa y AUCr para las puntuaciones de dolor, y que no habrá cambios en la diferencia pre/post en RDI y umbrales de dolor por presión. Además, los investigadores plantean la hipótesis de que no habrá diferencia en la incidencia de náuseas/vómitos, preparación para el alta, satisfacción del paciente entre los grupos de prueba y de control.