Dożylny ibuprofen w laparoskopowej chirurgii bariatrycznej

Badacze będą rekrutować pacjentów zaplanowanych na laparoskopową operację bariatryczną w Jacobi Medical Center (100 pacjentów z dodatkiem 20% rezygnacji). Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej ibuprofen dożylnie w porównaniu z grupą otrzymującą placebo, aby sprawdzić, czy można zmniejszyć zużycie morfiny, poprawić kontrolę bólu, zwiększyć progi bólu uciskowego i zmniejszyć depresję oddechową.

Kryteria wykluczenia/wycofania:

Pacjenci z alergią na ibuprofen lub aspirynę w wywiadzie, alergią na morfinę, opioidami lub lekami psychotropowymi stosowanymi przed operacją, pacjenci, którzy wykazaliby pozytywny wynik przedoperacyjnego badania przesiewowego U-tox, pacjenci niezdolni do podpisania zgody oraz pacjenci niezdolni do zrozumienia lub stosowania analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) lub zgłoś intensywność bólu zostaną wykluczone. Pacjenci z GFR <60 lub krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie w ciągu 6 tygodni zostaną wykluczeni. Pacjenci zostaną wycofani z badania, jeśli PCA będzie musiało zostać przerwane lub u pacjenta rozwinie się ostra niewydolność nerek, krwawienie z przewodu pokarmowego lub krwawienie pooperacyjne. Przeprowadzona zostanie analiza zamiaru leczenia, w tym pacjentów, którzy zrezygnowali.

Instrukcje i protokół dla pacjentów:

Pacjenci, którzy wyrazili zgodę na badanie, zostaną przeszkoleni w zakresie morfiny PCA w kontroli bólu oraz zgłaszania bólu za pomocą skali NRS-11 i VAS w spoczynku iz kaszlem lub podczas spirometrii motywacyjnej. Otrzymają instrukcje dotyczące rejestratora snu Remmers (SagaTech Calgary, Alberta, Kanada), który obejmuje ciągłą oksymetrię, a urządzenie zostanie dostarczone do nocnego badania przesiewowego w domu przed operacją {Whitelaw, W.A. 2005;}. Dane z rejestratora snu zostaną sprawdzone przed operacją, a pacjenci ze wskaźnikiem zaburzeń oddychania (RDI, mierzony jako zdarzenie desaturacji tlenu) >15/godz., u których nie rozpoznano OBS i nie stosują CPAP, zostaną skierowani na badanie snu i/lub CPAP miareczkowania przed operacją, Pacjenci zostaną przeszkoleni w zakresie badania QST przy użyciu algometrii ciśnieniowej z wyściełaną końcówką 1 cm2 {Coronado 2010} oraz otrzymają kwestionariusz ankiety (dziennik pooperacyjny) do samodzielnego zgłaszania bólu (VAS w spoczynku i przy kaszlu), nudności/ wymioty, aktywność i skutki uboczne leków, a także satysfakcja z powrotu do zdrowia i opanowania bólu. Wyjściowe progi bólu uciskowego (N/cm2) zostaną zbadane na brzuchu (obszar pooperacyjnej hiperalgezji) i miazdze palca trzeciego po prawej stronie (miejsce referencyjne) przy użyciu średnio trzech pomiarów na miejsce.

W dniu operacji pacjenci zostaną przydzieleni do grupy A lub B zgodnie z tabelą wygenerowaną przez portal randomization.com dla dwóch grup ze zmiennym czynnikiem blokującym. Przyporządkowanie grupy A i B do ibuprofenu w porównaniu z kontrolą będzie dostępne dla apteki tylko do czasu zakończenia badania i analizy statystycznej.

Apteka będzie przechowywać Ibuprofen, aw dniu zabiegu dostarczy zakrytą torebkę z ibuprofenem 800 mg w porównaniu z solą fizjologiczną oznaczoną imieniem i nazwiskiem pacjenta. Przydział do grupy (A lub B) będzie znany tylko aptece. Rozpocznie się IV i pierwsza dawka leku zostanie podana w ciągu 5-30 minut przed operacją. W podgrupie pacjentów, u których czas rozpoczęcia operacji jest opóźniony o godzinę lub więcej, PPT zostanie powtórzony przed rozpoczęciem operacji.

Pacjenci będą mieli standardowe znieczulenie ogólne do zabiegu. Śródoperacyjne użycie opioidów zostanie zarejestrowane. Porty laparoskopowe zostaną nasączone miejscowym środkiem znieczulającym.

Wlew 800 mg ibuprofenu lub placebo będzie powtarzany co 6 godzin przez 24 godziny po operacji.

W sali pooperacyjnej pacjenci zostaną rozpoczęci od analgezji kontrolowanej przez pacjenta (morfina PCA 0,5 mg co 5 minut, podczas gdy NPO, z możliwością zwiększenia dawki do 1 mg co 5 minut zgodnie ze szpitalnym protokołem PCA, jeśli pacjent wymaga dodatkowego ratunku morfiny w celu opanowania bólu, odpowiednio wykorzystuje PCA i nie wykazuje skutków ubocznych). Pacjenci otrzymają leki przeciwwymiotne i nasycającą/ratunkową dawkę morfiny (4 mg co 15 minut, maks. 16 mg według uznania pielęgniarki PACU) zgodnie ze standardowym protokołem szpitalnym. Pacjenci będą stale monitorowani przez noc zgodnie z protokołem pielęgniarskim i dodatkowo z jednostką Remmera (pulsoksymetria, wysiłek oddechowy, przepływ oddechowy, ciśnienie w drogach oddechowych). Ocena bólu w spoczynku oraz z kaszlem i nudnościami/wymiotami będzie oceniana okresowo i będzie odnotowywana przez pacjenta w dzienniczku pooperacyjnym. Oceny bólu zostaną scalone oddzielnie w ciągu 24 godzin, aby uzyskać pole pod krzywą w spoczynku (AUCr) oraz przy kaszlu lub aktywności (AUCa). Zapisy oksymetrii nocnej będą analizowane post hoc w celu określenia RDI. Pacjenci z PCA będą monitorowani zgodnie z polityką szpitala (Q1h x 12h, następnie Q2hx 12h). Wszyscy pacjenci bariatryczni są stale monitorowani przez noc na oddziale PACU lub na oddziale chirurgicznym. Pielęgniarki opiekujące się pacjentem rutynowo powiadamiają zespół anestezjologiczny i/lub chirurgiczny o wystąpieniu znacznego bezdechu/spłycenia powietrza.

Dziennik zużycia PCA zostanie uzyskany z pompy, a morfina podana przez pielęgniarki zostanie dodana w celu obliczenia pooperacyjnej skumulowanej dawki morfiny na 24 godziny. Jeśli PCA zostanie przerwane, dane pacjentów będą analizowane jako porzucone. Zgodnie ze szpitalną polityką PCA w przypadku nadmiernej sedacji i/lub depresji oddechowej (poziom sedacji 4) należy podjąć następujące działania:

• ZATRZYMAĆ POMPĘ PCA, stymulować pacjenta, w razie potrzeby wspomagać oddychanie maską z zaworem workowym
• Poproś współpracownika o powiadomienie zespołu szybkiego reagowania. Przygotuj BMV, O2 i odsysanie.
• Zawiesić Nalokson 0,8 mg w 100 ml 0,9% NS IVSS – kontynuować do czasu, gdy oddechy przekroczą 9 b/m2 lub zostanie podane w infuzji łącznie 0,8 mg.

Czas 0 dla celów studiów będzie czasem przyjęcia do PACU. PPT będzie testowany w PACU w podgrupie pacjentów, którzy są przytomni i chcą wykonać test QST, gdy ich ból jest kontrolowany za pomocą NRS <=4. QST zostanie powtórzony następnego dnia u kwalifikujących się pacjentów (przebudzonych, z opanowanym bólem).

Ponadto śledczy rejestrują:

1. Zapotrzebowanie na transfuzję (liczba jednostek)
2. Różnica między hemoglobiną przedoperacyjną i absolutoryjną
3. Konieczność rewizji chirurgicznej z powodu nieszczelności zespolenia
4. Występowanie infekcji rany
5. Wskaźnik readmisji w ciągu 30 dni
6. Przedoperacyjny i wypisowy GFR
7. Czasowe NRS-11 (zarejestrowane przez pielęgniarkę) i VAS (zgłoszone samodzielnie) dla bólu w spoczynku i podczas kaszlu lub spirometrii motywacyjnej.
8. Pole pod krzywą AUCr przy użyciu NRS w spoczynku i podczas spirometrii zachęty/kaszlu (AUCa). AUCr i AUCa będą oddzielnie scalane z polem pod krzywą przez 24 godziny.
9. Całkowita dawka morfiny podana przez pielęgniarki przez 24 godziny.
10. Zużycie morfiny PCA (godzinowe i skumulowane/24h)
11. Obecność nudności/wymiotów przez 24 godziny
12. Zapotrzebowanie na leki przeciwwymiotne (liczba dawek).
13. Czas do tolerancji doustnej (klaruje, ciała stałe) (godziny)
14. Czas do wypróżnienia (godziny)
15. Czas, w którym pacjent spełnia kryteria wypisu z PACU (godziny)
16. Czas do wypisu z PACU (godz.)
17. Czas do wypisu ze szpitala (godz.)
18. Wskaźnik zaburzeń oddychania) wyjściowo i pooperacyjnie (z jednostki Remmersa)
19. Częstość desaturacji do SpO2 <95, <90 i <80% wyjściowo i pooperacyjnie (z jednostki Remmersa). Maksymalne FiO2 wymagane po operacji (z wyłączeniem pierwszych 2 godzin bezpośrednio po operacji).
20. Częstość występowania nadmiernej sedacji (3 i 4 punkty w skali sedacji)
21. Wymóg dotyczący naloksonu, jeśli istnieje
22. Oceny satysfakcji pacjentów
23. Czas potrzebny do wstania z łóżka na krzesło (godziny)
24. Czas na wstawanie (godz.)
25. Czas do przejścia (godziny)
26. Czas do wyjściowej aktywności fizycznej (dni)
27. Maksymalna temperatura
28. Częstość występowania DVT
29. Przyczyna opóźnionego wypisu (>72 godzin)
30. Częstość readmisji w ciągu 4 tygodni
31. Częstość reoperacji w ciągu 4 tygodni

Dane będą analizowane przy użyciu dostępnego na rynku oprogramowania statystycznego.

Jeśli będą obecni osoby, które zrezygnowały z udziału w badaniu, zostanie przeprowadzona analiza zamiaru leczenia.

Dane w skali metrycznej zostaną przetestowane pod kątem normalności rozkładu (test Kołmogorowa-Smirnowa). Dane kategoryczne zostaną przedstawione jako częstość bezwzględna i rozkład względny. W przypadku danych o rozkładzie normalnym zostanie zastosowany test t dla niezależnych próbek w celu porównania różnic przed/po między grupami leczonymi. W przeciwnym razie zastosowany zostanie nieparametryczny test Manna-Whitneya. Dane kategoryczne zostaną porównane za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera dla grup <5. Korekta Bonferonniego zostanie wykonana dla porównań wielokrotnych.

Po porównaniu grup pod względem wieku, płci, BMI, chorób współistniejących, czasu operacji, wyjściowych progów bólu spowodowanego uciskiem, badacze zbadają, czy przydział do grupy otrzymującej ibuprofen lub sól fizjologiczną ma wpływ na wyniki pierwszorzędowe, drugorzędowe i trzeciorzędowe.

Nasza hipoteza zerowa (H0) jest taka, że ​​nie będzie różnic w skumulowanym 24-godzinnym zużyciu morfiny, AUCa i AUCr dla punktacji bólu, oraz że nie będzie zmiany różnicy przed/po w RDI i progach bólu uciskowego. Ponadto badacze wysuwają hipotezę, że nie będzie różnicy w częstości występowania nudności/wymiotów, gotowości do wypisu, zadowolenia pacjentów między grupami badaną i kontrolną