Ibuprofène intraveineux pour la chirurgie bariatrique laparoscopique

Les enquêteurs recruteront des patients devant subir une chirurgie bariatrique laparoscopique au Jacobi Medical Center (100 patients avec une allocation pour 20 % d'abandons). Les patients seront randomisés pour recevoir de l'ibuprofène IV par rapport à un placebo pour tester si l'utilisation de la morphine peut être diminuée, le contrôle de la douleur amélioré, les seuils de douleur à la pression augmentés et la dépression respiratoire diminuée.

Critères d'exclusion/retrait :

Patients ayant des antécédents d'allergie à l'ibuprofène ou à l'aspirine, à la morphine, aux opioïdes ou à l'utilisation de médicaments psychotropes en préopératoire, patients qui présenteraient un dépistage préopératoire positif de l'U-tox, patients incapables de signer leur consentement et patients incapables de comprendre ou d'utiliser l'analgésie contrôlée par le patient (PCA) ou signaler l'intensité de la douleur sera exclu. Les patients avec un DFG<60 ou des antécédents de saignement gastro-intestinal dans les 6 semaines seront exclus. Les patients seront retirés de l'étude si l'ACP devait être interrompue ou si le patient développait une insuffisance rénale aiguë, un saignement gastro-intestinal ou un saignement post-chirurgical. L'analyse en intention de traiter sera effectuée, y compris les abandons.

Instructions et protocole pour les patients :

Les patients ayant consenti à l'étude seront informés sur la morphine PCA pour le contrôle de la douleur et sur le signalement de la douleur à l'aide de l'échelle NRS-11 et VAS au repos et avec toux ou pendant la spirométrie incitative. Ils recevront des instructions sur Remmers Sleep Recorder (SagaTech Calgary, Alberta, Canada), qui comprend une oxymétrie continue, et un appareil sera fourni pour le dépistage à domicile pendant la nuit en préopératoire {Whitelaw,W.A. 2005 ;}. Les données de l'enregistreur de sommeil seront examinées avant l'opération et les patients présentant un indice de perturbation respiratoire (RDI, mesuré comme un événement de désaturation en oxygène)> 15 / heure qui n'ont pas de diagnostic d'OSA et n'utilisent pas de CPAP seront référés pour une étude du sommeil et / ou CPAP titrage avant la chirurgie, les patients seront éduqués sur le test QST en utilisant l'algométrie de pression avec embout rembourré de 1 cm2 {Coronado 2010} et recevront un questionnaire d'enquête (journal postopératoire) pour l'auto-déclaration de la douleur (EVA au repos et avec toux), nausées/ les vomissements, l'activité et les effets secondaires des médicaments ainsi que la satisfaction à l'égard de la récupération et du contrôle de la douleur. Les seuils de pression de base de la douleur (N/cm2) seront testés au niveau de l'abdomen (zone d'hyperalgésie postopératoire) et de la pulpe de l'annulaire droit (site de référence) en utilisant une moyenne de trois mesures par site.

Le jour de la chirurgie, les patients seront répartis dans le groupe A ou B selon le tableau généré par randomization.com pour deux groupes avec un facteur de blocage variable. L'attribution des groupes A et B à l'ibuprofène par rapport au contrôle ne sera disponible pour la pharmacie que jusqu'à la fin de l'étude et de l'analyse statistique.

La pharmacie conservera l'ibuprofène et le jour de la chirurgie fournira le sac couvert d'ibuprofène 800 mg par rapport à une solution saline étiqueté avec le nom du patient. L'affectation de groupe (A ou B) ne sera connue que de la pharmacie. IV sera commencé et la première dose de médicament sera administrée pendant 5 à 30 minutes avant l'opération. Dans le sous-groupe de patients, où l'heure de début de la chirurgie est retardée d'une heure ou plus, le PPT sera répété avant le début de la chirurgie.

Les patients auront une anesthésie générale standardisée pour la chirurgie. L'utilisation peropératoire d'opioïdes sera enregistrée. Les ports laparoscopiques seront infiltrés avec un anesthésique local.

La perfusion de 800 mg d'ibuprofène ou de placebo sera répétée toutes les 6 heures pendant 24 heures après l'opération.

Dans la salle de réveil, les patients commenceront une analgésie contrôlée par le patient à base de morphine (morphine PCA 0,5 mg toutes les 5 minutes pendant la NPO, avec possibilité d'augmenter la dose jusqu'à 1 mg toutes les 5 minutes selon le protocole PCA de l'hôpital si le patient a besoin de morphine supplémentaire pour contrôler la douleur, utilise le PCA de manière appropriée et ne présente aucun effet secondaire). Les patients recevront des antiémétiques et une dose de charge/sauvetage de morphine (4 mg toutes les 15 minutes max. 16 mg à la discrétion de l'infirmière de l'unité de soins intensifs) conformément au protocole standard de l'hôpital. Les patients seront surveillés en continu pendant la nuit selon le protocole infirmier et en complément de celui avec l'unité de Remmer (oxymétrie de pouls, effort respiratoire, débit respiratoire, pression des voies respiratoires). Le score de douleur au repos et avec toux et nausées/vomissements sera évalué périodiquement et sera rapporté par le patient dans le journal postopératoire. Les scores de douleur seront intégrés séparément sur 24 heures pour obtenir l'aire sous la courbe au repos (AUCr) et avec la toux ou l'activité (AUCa). Les enregistrements d'oxymétrie de nuit seront analysés post hoc pour déterminer le RDI. Les patients atteints de PCA seront surveillés conformément à la politique de l'hôpital (Q1h x 12h, puis Q2hx 12h). Tous les patients bariatriques sont surveillés en continu pendant la nuit dans la salle de réveil ou l'unité chirurgicale dégressive. Les infirmières qui prennent soin du patient informent systématiquement l'équipe d'anesthésie et/ou chirurgicale d'une apnée/hypopnée importante.

Le journal d'utilisation de la PCA sera obtenu à partir de la pompe et la morphine administrée par les infirmières sera ajoutée pour calculer la dose cumulée de morphine postopératoire pendant 24 heures. Si l'ACP est interrompue, les données des patients seront analysées en tant qu'abandon. Selon la politique PCA de l'hôpital en cas de sédation excessive et/ou de dépression respiratoire (niveau de sédation 4), les mesures suivantes doivent être prises :

• ARRÊTEZ LA POMPE PCA, stimulez le patient, soutenez la respiration avec un masque à valve de poche si nécessaire
• Demandez à un collègue d'informer l'équipe d'intervention rapide. Prévoir BMV, O2 et aspiration.
• Accrocher Naloxone 0,8 mg dans 100 ml 0,9 % NS IVSS - continuer jusqu'à ce que les respirations soient supérieures à 9 b/m ou qu'un total de 0,8 mg soit perfusé.

Le temps 0 aux fins de l'étude sera le temps d'admission à la PACU. Le PPT sera testé en salle de réveil dans le sous-ensemble de patients qui sont éveillés et désireux d'effectuer des tests QST, lorsque leur douleur est contrôlée avec NRS <= 4. Le QST sera répété chez les patients éligibles (éveillés, contrôlés par la douleur) le jour suivant.

De plus, les enquêteurs enregistreront :

1. Besoin transfusionnel (nombre d'unités)
2. Différence entre l'hémoglobine préopératoire et de sortie
3. Nécessité d'une reprise chirurgicale en raison d'une fuite anastomotique
4. Incidence de l'infection de la plaie
5. Taux de réadmission dans les 30 jours
6. GFR préopératoire et de décharge
7. NRS-11 chronométré (enregistré par l'infirmière) et VAS (autodéclaré) pour la douleur au repos et pendant la toux ou la spirométrie incitative.
8. Aire sous la courbe AUCr en utilisant NRS au repos et pendant la spirométrie incitative/toux (AUCa). L'ASCr et l'AUCa seront intégrées séparément à l'aire sous la courbe pendant 24 heures.
9. Dose totale de morphine administrée par les infirmières pendant 24 heures.
10. Consommation de morphine PCA (horaire et cumulé/24h)
11. Présence de nausées/vomissements pendant 24 heures
12. Besoin antiémétique (nombre de doses).
13. Délai de tolérance orale (clairs, solides) (heures)
14. Temps nécessaire pour aller à la selle (heures)
15. Temps pendant lequel le patient répond aux critères de sortie de l'unité de soins intensifs (heures)
16. Temps de sortie de la PACU (heures)
17. Délai de sortie de l'hôpital (heures)
18. Indice de perturbation respiratoire) initial et postopératoire (de l'unité de Remmers)
19. Incidence de désaturation à SpO2<95, <90 et <80 % de base et postopératoire (de l'unité de Remmers). FiO2 maximale requise en postopératoire (excluant les 2 premières heures immédiatement après la chirurgie).
20. Incidence de sédation excessive (score de sédation 3 et 4)
21. Besoin en naloxone le cas échéant
22. Scores de satisfaction des patients
23. Temps passé du lit au fauteuil (heures)
24. Temps de mise debout (heures)
25. Temps de marche (heures)
26. Délai d'activité physique de base (jours)
27. Température maximale
28. Incidence de la TVP
29. Raison du congé retardé (> 72 heures)
30. Incidence de réadmission dans les 4 semaines
31. Incidence de réintervention dans les 4 semaines

Les données seront analysées à l'aide d'un logiciel statistique disponible dans le commerce.

En cas d'abandon de l'étude, une analyse en intention de traiter sera effectuée.

Les données à l'échelle métrique seront testées pour la normalité de la distribution (test de Kolmogorov-Smirnov). Les données catégorielles seront présentées sous forme de fréquence absolue et de distribution relative. Pour les données distribuées normalement, un test t pour échantillons indépendants sera utilisé pour comparer les différences avant/après entre les groupes de traitement. Sinon, un test de Mann-Whitney non paramétrique sera utilisé. Les données catégorielles seront comparées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher pour les groupes <5. La correction de Bonferonni sera effectuée pour les comparaisons multiples.

Après avoir comparé les groupes pour l'âge, le sexe, l'IMC, les comorbidités, la durée de l'intervention chirurgicale, les seuils de douleur à la pression de base, les enquêteurs détermineront si l'affectation aux groupes ibuprofène ou solution saline fait une différence dans les résultats primaires, secondaires et tertiaires.

Notre hypothèse nulle (H0) est qu'il n'y aura pas de différences dans la consommation cumulée de morphine sur 24 h, l'AUCa et l'AUCr pour les scores de douleur, et qu'il n'y aura pas de changement dans la différence avant/après des seuils de RDI et de douleur à la pression. De plus, les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'il n'y aura pas de différence dans l'incidence des nausées/vomissements, la préparation à la sortie, la satisfaction des patients entre les groupes de test et de contrôle