Intraveneuze ibuprofen voor laparoscopische bariatrische chirurgie

Onderzoekers zullen patiënten rekruteren die zijn ingepland voor laparoscopische bariatrische chirurgie in het Jacobi Medical Center (100 patiënten met een vergoeding voor 20% drop-offs). Patiënten zullen worden gerandomiseerd naar IV Ibuprofen versus placebo om te testen of het gebruik van morfine kan worden verminderd, de pijnbeheersing kan worden verbeterd, de drukpijndrempels kunnen worden verhoogd en de ademhalingsdepressie kan worden verminderd.

Uitsluitings-/intrekkingscriteria:

Patiënten met een voorgeschiedenis van ibuprofen- of aspirine-allergie, morfine-allergie, preoperatief gebruik van opioïden of psychotrope medicatie, patiënten die een positieve preoperatieve U-tox-screening zouden vertonen, patiënten die geen toestemming kunnen ondertekenen en patiënten die patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) niet kunnen begrijpen of gebruiken of rapport pijnintensiteit wordt uitgesloten. Patiënten met een GFR <60 of een voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloeding binnen 6 weken worden uitgesloten. Patiënten zullen uit het onderzoek worden teruggetrokken als PCA zou moeten worden stopgezet, of als de patiënt acuut nierfalen, gastro-intestinale bloeding of postoperatieve bloeding zou krijgen. Intentie om te behandelen analyse zal worden uitgevoerd inclusief de uitvallers.

Instructies en protocol voor patiënten:

Patiënten die toestemming hebben gegeven voor het onderzoek zullen worden voorgelicht over morfine-PCA voor pijnbeheersing en over pijnrapportage met behulp van NRS-11 en VAS-schaal in rust en bij hoesten of tijdens stimulerende spirometrie. Ze zullen instructies ontvangen over Remmers Sleep Recorder (SagaTech Calgary, Alberta, Canada), inclusief continue oximetrie, en er zal een apparaat worden geleverd voor preoperatieve thuisscreening 's nachts {Whitelaw, W.A. 2005;}. De gegevens van de slaaprecorder worden preoperatief beoordeeld en patiënten met een respiratoire verstoringsindex (RDI, gemeten als zuurstofdesaturatiegebeurtenis) >15/uur die geen OSA-diagnose hebben en geen CPAP gebruiken, worden doorverwezen voor slaaponderzoek en/of CPAP titratie vóór de operatie, patiënten krijgen voorlichting over QST-testen met behulp van drukalgometrie met een gevoerde tip van 1 cm2 {Coronado 2010} en krijgen een enquêtevragenlijst (postoperatief dagboek) voor zelfrapportage van pijn (VAS in rust en met hoesten), misselijkheid/ braken, activiteit en bijwerkingen van medicijnen, evenals tevredenheid over herstel en pijnbestrijding. Baseline drukpijndrempels (N/cm2) zullen worden getest op de buik (gebied van postoperatieve hyperalgesie) en de pulpa van de derde vingervinger aan de rechterkant (referentieplaats) met behulp van gemiddeld drie metingen per plaats.

Op de dag van de operatie worden patiënten ingedeeld in groep A of B volgens de door randomization.com gegenereerde tabel voor twee groepen met variabele blokkeringsfactor. Toewijzing van groep A en B aan ibuprofen versus controle zal alleen beschikbaar zijn voor de apotheek tot de voltooiing van het onderzoek en de statistische analyse.

De apotheek bewaart ibuprofen en levert op de dag van de operatie de afgedekte zak met ibuprofen 800 mg versus zoutoplossing met daarop de naam van de patiënt. Groepstoewijzing (A of B) is alleen bij de apotheek bekend. IV zal worden gestart en de eerste dosis medicatie zal gedurende 5-30 minuten preoperatief worden gegeven. In de subgroep van patiënten waarbij de starttijd van de operatie met een uur of meer is vertraagd, wordt de PPT herhaald voordat de operatie begint.

Patiënten zullen gestandaardiseerde algemene anesthesie hebben voor de operatie. Intraoperatief opioïdengebruik wordt geregistreerd. Laparoscopische poorten worden geïnfiltreerd met plaatselijke verdoving.

De infusie van 800 mg ibuprofen of placebo wordt elke 6 uur herhaald gedurende 24 uur na de operatie.

In de verkoeverkamer worden patiënten gestart met door de patiënt gecontroleerde pijnstilling met morfine (morfine-PCA 0,5 mg elke 5 minuten terwijl NPO, met de mogelijkheid om de dosis te verhogen tot 1 mg elke 5 minuten volgens het PCA-protocol van het ziekenhuis als de patiënt extra morfine nodig heeft om de pijn onder controle te houden, PCA op de juiste manier gebruikt en geen bijwerkingen vertoont). Patiënten krijgen anti-emetica en een oplaad-/rescuedosis morfine (4 mg elke 15 minuten max. 16 mg naar goeddunken van de PACU-verpleegkundige) volgens het standaard ziekenhuisprotocol. Patiënten zullen 's nachts continu worden gecontroleerd volgens verpleegprotocol en daarnaast met de Remmer-unit (pulsoximetrie, ademhalingsinspanning, ademhalingsflow, luchtwegdruk). De pijnscore in rust en bij hoesten en misselijkheid/braken wordt periodiek beoordeeld en door de patiënt in het postoperatieve dagboek gerapporteerd. Pijnscores zullen gedurende 24 uur afzonderlijk worden geïntegreerd om het gebied onder de curve in rust (AUCr) en bij hoesten of activiteit (AUCa) te verkrijgen. Nachtelijke oximetrie-opnamen zullen post hoc worden geanalyseerd om de RDI te bepalen. Patiënten met PCA worden gemonitord volgens het ziekenhuisbeleid (Q1h x 12h, daarna Q2hx 12h). Alle bariatrische patiënten worden 's nachts continu gecontroleerd in de PACU of chirurgische step-down unit. Verpleegkundigen die voor de patiënt zorgen, stellen routinematig de anesthesie en/of het chirurgisch team op de hoogte van significante apneu/hypopneu.

PCA-gebruikslogboek wordt verkregen van de pomp en morfine die door de verpleegkundigen wordt gegeven, wordt toegevoegd om de postoperatieve morfine cumulatieve dosis voor 24 uur te berekenen. Als PCA wordt stopgezet, worden patiëntgegevens geanalyseerd als drop-off. Per ziekenhuis-PCA-beleid dienen bij overmatige sedatie en/of ademhalingsdepressie (sedatieniveau 4) volgende acties te worden ondernomen:

• STOP de PCA-POMP, stimuleer de patiënt, ondersteun zo nodig de ademhaling met een zakventielmasker
• Laat een collega het Rapid Response Team waarschuwen. Zorg voor BMV, O2 en afzuiging.
• Hang Naloxon 0,8 mg in 100 ml 0,9% NS IVSS -ga door tot de ademhaling meer dan 9 b/m is of in totaal 0,8 mg is geïnfundeerd.

Tijd 0 voor studiedoeleinden is de tijd van opname in de PACU. PPT zal worden getest in de PACU in de subgroep van patiënten die wakker zijn en bereid zijn QST-testen uit te voeren, wanneer hun pijn onder controle is met NRS<=4. QST zal de volgende dag worden herhaald bij daarvoor in aanmerking komende patiënten (wakker, onder controle van pijn).

Daarnaast registreren onderzoekers:

1. Transfusiebehoefte (aantal eenheden)
2. Verschil tussen pre-operatief en ontladen hemoglobine
3. Vereiste voor chirurgische revisie vanwege lek in de anastomose
4. Incidentie van wondinfectie
5. Heropnamepercentage binnen 30 dagen
6. Preoperatieve en ontslag GFR
7. Getimede NRS-11 (verpleegkundige geregistreerd) en VAS (zelf gerapporteerd) voor pijn in rust en tijdens hoesten of stimulerende spirometrie.
8. Area under the curve AUCr met behulp van NRS in rust en tijdens stimulerende spirometrie/hoest (AUCa). AUCr en AUCa worden gedurende 24 uur afzonderlijk geïntegreerd in het gebied onder curve.
9. Totale dosis morfine gegeven door verpleegkundigen gedurende 24 uur.
10. Morfine PCA-gebruik (per uur en cumulatief/24 uur)
11. Aanwezigheid van misselijkheid/braken gedurende 24 uur
12. Anti-emetische vereiste (aantal doses).
13. Tijd tot orale tolerantie (klaar, vast) (uren)
14. Tijd tot stoelgang (uren)
15. Tijd dat patiënt voldoet aan ontslagcriteria uit de PACU (uren)
16. Tijd tot ontslag uit PACU (uren)
17. Tijd tot ontslag uit het ziekenhuis (uren)
18. Ademhalingsstoornisindex) basislijn en postoperatief (van Remmers-eenheid)
19. Incidentie van desaturatie tot SpO2<95, <90 en <80% baseline en postoperatief (van Remmers-eenheid). Maximale FiO2 vereist postoperatief (exclusief eerste 2 uur direct na de operatie).
20. Incidentie van oversedatie (sedatiescore 3 en 4)
21. Naloxon-vereiste indien van toepassing
22. Scores patiënttevredenheid
23. Tijd om van bed naar stoel te gaan (uren)
24. Tijd om op te staan ​​(uren)
25. Tijd tot ambulatie (uren)
26. Tijd tot baseline fysieke activiteit (dagen)
27. Maximale temperatuur
28. Incidentie van DVT
29. Reden van laattijdig ontslag (>72 uur)
30. Incidentie van heropname binnen 4 weken
31. Incidentie van heroperatie binnen 4 weken

De gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van in de handel verkrijgbare statistische software.

Als er uitvallers zijn voor het onderzoek, zal een intent-to-treat-analyse worden uitgevoerd.

Gegevens op metrische schaal zullen worden getest op normaliteit van de verdeling (Kolmogorov-Smirnov-test). Categorische gegevens worden gepresenteerd als absolute frequentie en relatieve verdeling. Voor normaal verdeelde gegevens zal een t-toets voor onafhankelijke steekproeven worden gebruikt om pre/post-verschillen tussen de behandelingsgroepen te vergelijken. Anders wordt een niet-parametrische Mann-Whitney-test gebruikt. De categorische gegevens worden vergeleken met behulp van de chi-kwadraattoets of de Fisher exact-toets voor groepen <5. Bonferonni-correctie wordt uitgevoerd voor meerdere vergelijkingen.

Na het vergelijken van groepen voor leeftijd, geslacht, BMI, comorbiditeiten, chirurgische tijd, baseline drukpijndrempels, zullen onderzoekers onderzoeken of toewijzing in ibuprofen- of zoutoplossinggroepen een verschil maakt in de primaire, secundaire en tertiaire uitkomsten.

Onze nulhypothese (H0) is dat er geen verschillen zullen zijn in cumulatieve 24-uurs morfineconsumptie, AUCa en AUCr voor pijnscores, en dat er geen verandering zal zijn in pre/post-verschil in RDI en drukpijndrempels. Bovendien veronderstellen onderzoekers dat er geen verschil zal zijn in de incidentie van misselijkheid/braken, bereidheid tot ontslag, patiënttevredenheid tussen de test- en controlegroepen