Intravenøs Ibuprofen for laparoskopisk bariatrisk kirurgi

Etterforskere vil rekruttere pasienter som er planlagt for laparoskopisk fedmekirurgi ved Jacobi Medical Center (100 pasienter med godtgjørelse for 20 % frafall). Pasienter vil bli randomisert til IV Ibuprofen versus placebo for å teste om morfinbruken kan reduseres, smertekontroll forbedres, trykksmerteterskler økes og respirasjonsdepresjon reduseres.

Ekskluderings-/uttakskriterier:

Pasienter med ibuprofen- eller aspirinallergi i anamnesen, morfinallergi, opioid- eller psykotrope medisiner bruker preoperativt, pasienter som vil vise positiv preoperativ U-tox-screening, pasienter som ikke kan signere samtykke og pasienter som ikke kan forstå eller bruke pasientkontrollert analgesi (PCA) eller rapporter om smerteintensitet vil bli ekskludert. Pasienter med GFR <60 eller historie med GI-blødning innen 6 uker vil bli ekskludert. Pasienter vil bli trukket fra studien hvis PCA må seponeres, eller pasienten vil utvikle akutt nyresvikt, GI-blødning eller post-kirurgisk blødning. Intention to treat-analyse vil bli utført inkludert frafallene.

Pasientens instruksjoner og protokoll:

Pasienter som samtykker til studien vil bli utdannet om morfin-PCA for smertekontroll og om smerterapportering ved bruk av NRS-11 og VAS-skala i hvile og med hoste eller under incentivspirometri. De vil motta instruksjoner om Remmers Sleep Recorder (SagaTech Calgary, Alberta, Canada), som inkluderer kontinuerlig oksymetri, og enheten vil bli gitt for hjemmescreening over natten preoperativt {Whitelaw,W.A. 2005;}. Søvnregistreringsdataene vil bli gjennomgått preoperativt og pasienter med respirasjonsforstyrrelsesindeks (RDI, målt som oksygendesaturasjonshendelse) >15/time som ikke har OSA-diagnose og ikke bruker CPAP vil bli henvist til søvnstudie og/eller CPAP titrering før operasjonen, Pasientene vil bli utdannet i QST-testing ved bruk av trykkalgoritme med 1 cm2 polstret spiss {Coronado 2010} og vil få spørreskjema (postoperativ dagbok) for selvrapportering av smerte (VAS i hvile og med hoste), kvalme/ oppkast, aktivitet og bivirkninger fra medisiner samt tilfredshet med restitusjon og smertekontroll. Smerteterskler for grunnlinjetrykk (N/cm2) vil bli testet ved abdomen (området med postoperativ hyperalgesi) og pulpa av tredje fingerfinger på høyre (referansested) ved å bruke gjennomsnittlig tre målinger per sted.

På operasjonsdagen vil pasienter bli allokert til gruppe A eller B i henhold til randomization.com generert tabell for to grupper med variabel blokkeringsfaktor. Gruppe A- og B-tilordning til ibuprofen versus kontroll vil være tilgjengelig for apoteket bare inntil studien og statistisk analyse er fullført.

Apoteket vil lagre Ibuprofen og vil på operasjonsdagen gi den dekkede posen med ibuprofen 800 mg versus saltvannsoppløsning merket med pasientens navn. Gruppeoppdrag (A eller B) vil kun være kjent for apoteket. IV vil bli startet og første dose med medisin vil bli gitt over 5-30 minutter preoperativt. I undergruppen av pasienter, hvor operasjonens starttidspunkt er forsinket med én time eller mer, vil PPT gjentas før operasjonsstart.

Pasienter vil ha standardisert generell anestesi for operasjonen. Intraoperativ opioidbruk vil bli registrert. Laparoskopiske porter vil bli infiltrert med lokalbedøvelse.

800 mg Ibuprofen eller placeboinfusjon vil bli gjentatt hver 6. time i 24 timer postoperativt.

På utvinningsrom vil pasienter startes med morfinpasientkontrollert analgesi (morfin PCA 0,5 mg hvert 5. minutt mens NPO, med evne til å øke dosen opp til 1 mg hvert 5. minutt per sykehus PCA-protokoll hvis pasienten trenger ytterligere morfinredning for å kontrollere smerten, bruker PCA riktig og viser ingen bivirkninger). Pasienter vil ha antiemetika og morfinbelastnings-/redningsdose (4mg Q15minute maks 16mg per PACU-sykepleier) i henhold til standard sykehusprotokoll. Pasientene vil bli kontinuerlig overvåket over natten per sykepleieprotokoll og i tillegg til det med Remmers enhet (pulsoksymetri, respirasjonsanstrengelse, respirasjonsstrøm, luftveistrykk). Smertescore i hvile og med hoste og kvalme/oppkast vil bli vurdert periodisk og vil rapporteres av pasient i postoperativ dagbok. Smerteskåre vil bli integrert separat over 24 timer for å oppnå område under kurve i hvile (AUCr) og med hoste eller aktivitet (AUCa). Oxymetriregistreringer over natten vil bli analysert post hoc for å bestemme RDI. Pasienter med PCA vil bli overvåket i henhold til sykehusets retningslinjer (Q1h x 12h, deretter Q2hx 12h). Alle bariatriske pasienter overvåkes kontinuerlig over natten i PACU eller kirurgisk nedtrappingsenhet. Sykepleiere som tar seg av pasienten varsler rutinemessig anestesi og/eller kirurgisk team om betydelig apné/hypopné.

PCA brukslogg vil bli hentet fra pumpen og morfin gitt av sykepleierne vil bli tilsatt for å beregne postoperativ morfin kumulativ dose i 24 timer. Hvis PCA avbrytes, vil pasientdata bli analysert som frafall. I henhold til sykehusets PCA-policy i tilfelle overdreven sedasjon og/eller respirasjonsdepresjon (nivå av sedasjon 4) skal følgende tiltak iverksettes:

• STOPP PCA-PUMPEN, stimuler pasienten, støtt respirasjonen med poseventilmaske etter behov
• Be en kollega varsle Rapid Response Team. Tilrettelegg for BMV, O2 og sug.
• Heng Naloxone 0,8mg i 100ml 0,9% NS IVSS -fortsett til respirasjonen er mer enn 9 b/m eller totalt 0,8mg er infundert.

Tid 0 for studieformål vil være tidspunkt for opptak til PACU. PPT vil bli testet i PACU i undergruppen av pasienter som er våkne og ønsker å utføre QST-testing, når smertene deres er kontrollert med NRS<=4. QST vil bli gjentatt hos kvalifiserte pasienter (våkne, smertekontrollert) neste dag.

I tillegg vil etterforskere registrere:

1. Transfusjonsbehov (antall enheter)
2. Forskjellen mellom preoperativt og utflod hemoglobin
3. Krav til kirurgisk revisjon på grunn av anastomotisk lekkasje
4. Forekomst av sårinfeksjon
5. Gjeninnleggelsesrate innen 30 dager
6. Preoperativ og utskrivende GFR
7. Tidsbestemt NRS-11 (sykepleierregistrert) og VAS (selvrapportert) for smerte i hvile og under hoste eller incentivspirometri.
8. Område under kurven AUCr ved bruk av NRS i hvile og under incentiv spirometri/hoste (AUCa). AUCr og AUCa vil bli separat integrert til området under kurve i 24 timer.
9. Totaldose morfin gitt av sykepleiere i 24 timer.
10. Morfin PCA-bruk (timelig og kumulativ/24 timer)
11. Tilstedeværelse av kvalme/oppkast i 24 timer
12. Antiemetikabehov (antall doser).
13. Tid til oral toleranse (klarer, faste stoffer) (timer)
14. Tid til avføring (timer)
15. Tid pasient oppfyller utskrivningskriterier fra PACU (timer)
16. Tid til utskrivning fra PACU (timer)
17. Tid til utskrivning fra sykehus (timer)
18. Respirasjonsforstyrrelsesindeks) baseline og postoperativt (fra Remmers enhet)
19. Forekomst av desaturasjon til SpO2<95, <90 og <80 % baseline og postoperativt (fra Remmers enhet). Maksimal FiO2 nødvendig postoperativt (unntatt de første 2 timene umiddelbart etter operasjonen).
20. Forekomst av oversedasjon (sedasjonsscore 3 og 4)
21. Eventuelt behov for nalokson
22. Poeng for pasienttilfredshet
23. Tid til å gå ut av sengen for å stole (timer)
24. Tid til å stå opp (timer)
25. Tid til ambulasjon (timer)
26. Tid til grunnleggende fysisk aktivitet (dager)
27. Maks temperatur
28. Forekomst av DVT
29. Årsak til forsinket utslipp (>72 timer)
30. Forekomst av reinnleggelse innen 4 uker
31. Forekomst av reoperasjon innen 4 uker

Data vil bli analysert ved hjelp av kommersielt tilgjengelig statistisk programvare.

Hvis frafall til studien vil være tilstede, vil en intensjonsanalyse bli utført.

Metrisk skaladata vil bli testet for normalitet av distribusjon (Kolmogorov-Smirnov test). Kategoriske data vil bli presentert som absolutt frekvens og relativ fordeling. For normalfordelte data vil en t-test for uavhengige prøver bli brukt for å sammenligne pre/post-forskjeller mellom behandlingsgruppene. Ellers vil en ikke-parametrisk Mann-Whitney-test bli brukt. Kategoriske data vil bli sammenlignet med chi square test eller Fisher eksakt test for grupper <5. Bonferonni-korreksjon vil bli gjort for flere sammenligninger.

Etter å ha sammenlignet grupper for alder, kjønn, BMI, komorbiditeter, kirurgisk tid, smerteterskler ved baseline vil etterforskerne undersøke om tildeling i ibuprofen- eller saltvannsgrupper utgjør en forskjell i de primære, sekundære og tertiære resultatene.

Vår nullhypotese (H0) er at det ikke vil være noen forskjeller i kumulativt 24-timers morfinforbruk, AUCa og AUCr for smertescore, og at det ikke vil være noen endring i pre/post-forskjell i RDI og trykksmerteterskler. I tillegg antar etterforskerne at det ikke vil være noen forskjell i forekomsten av kvalme/oppkast, utskrivningsberedskap, pasienttilfredshet blant test- og kontrollgruppene.