Ibuprofene endovenoso per chirurgia bariatrica laparoscopica

Gli investigatori recluteranno pazienti programmati per la chirurgia bariatrica laparoscopica presso il Jacobi Medical Center (100 pazienti con un'indennità per il 20% di abbandoni). I pazienti saranno randomizzati a ibuprofene IV rispetto al placebo per verificare se l'uso di morfina può essere ridotto, il controllo del dolore migliorato, le soglie del dolore alla pressione aumentate e la depressione respiratoria ridotta.

Criteri di esclusione/ritiro:

Pazienti con anamnesi di allergia all'ibuprofene o all'aspirina, allergia alla morfina, uso di farmaci oppioidi o psicotropi prima dell'intervento, pazienti che mostrerebbero screening U-tox preoperatorio positivo, pazienti incapaci di firmare il consenso e pazienti incapaci di comprendere o utilizzare l'analgesia controllata dal paziente (PCA) o segnalare l'intensità del dolore sarà esclusa. Saranno esclusi i pazienti con GFR <60 o storia di sanguinamento gastrointestinale entro 6 settimane. I pazienti verranno ritirati dallo studio se il PCA dovesse essere interrotto o il paziente svilupperebbe insufficienza renale acuta, sanguinamento gastrointestinale o sanguinamento post-chirurgico. L'intenzione di trattare l'analisi verrà eseguita includendo gli abbandoni.

Istruzioni e protocollo per i pazienti:

I pazienti acconsentiti allo studio saranno istruiti sulla morfina PCA per il controllo del dolore e sulla segnalazione del dolore utilizzando la scala NRS-11 e VAS a riposo e con la tosse o durante la spirometria incentivante. Riceveranno istruzioni sul registratore del sonno Remmers (SagaTech Calgary, Alberta, Canada), che include l'ossimetria continua, e il dispositivo verrà fornito per lo screening domiciliare durante la notte prima dell'intervento {Whitelaw, W.A. 2005;}. I dati del registratore del sonno saranno rivisti prima dell'intervento e i pazienti con indice di disturbo respiratorio (RDI, misurato come evento di desaturazione dell'ossigeno) > 15/ora che non hanno diagnosi di OSA e non usano la CPAP saranno indirizzati allo studio del sonno e/o alla CPAP titolazione prima dell'intervento chirurgico, i pazienti saranno istruiti sul test QST utilizzando l'algometria della pressione con punta imbottita da 1 cm2 {Coronado 2010} e verrà loro fornito un questionario di indagine (diario postoperatorio) per l'auto-segnalazione del dolore (VAS a riposo e con tosse), nausea/ vomito, attività ed effetti collaterali dei farmaci, nonché soddisfazione per il recupero e controllo del dolore. Le soglie del dolore alla pressione basale (N/cm2) saranno testate all'addome (area di iperalgesia postoperatoria) e alla polpa dell'anulare destro (sito di riferimento) utilizzando una media di tre misurazioni per sito.

Il giorno dell'intervento i pazienti verranno assegnati al gruppo A o B in base alla tabella generata da randomization.com per due gruppi con fattore di blocco variabile. L'assegnazione dei gruppi A e B all'ibuprofene rispetto al controllo sarà disponibile per la farmacia solo fino al completamento dello studio e dell'analisi statistica.

La farmacia conserverà l'ibuprofene e il giorno dell'intervento fornirà la sacca coperta di ibuprofene 800 mg rispetto alla soluzione salina etichettata con il nome del paziente. L'assegnazione del gruppo (A o B) sarà nota solo alla farmacia. Verrà avviata la flebo e la prima dose di farmaco verrà somministrata nell'arco di 5-30 minuti prima dell'intervento. Nel sottogruppo di pazienti in cui l'orario di inizio dell'intervento è posticipato di un'ora o più, il PPT verrà ripetuto prima dell'inizio dell'intervento.

I pazienti avranno un anestetico generale standardizzato per l'intervento chirurgico. Verrà registrato l'uso intraoperatorio di oppioidi. Le porte laparoscopiche saranno infiltrate con anestetico locale.

L'infusione di 800 mg di ibuprofene o placebo verrà ripetuta ogni 6 ore per 24 ore dopo l'intervento.

Nella sala di risveglio i pazienti inizieranno con l'analgesia controllata dal paziente con morfina (morfina PCA 0,5 mg ogni 5 minuti mentre NPO, con la possibilità di aumentare la dose fino a 1 mg ogni 5 minuti secondo il protocollo PCA dell'ospedale se il paziente richiede ulteriore salvataggio della morfina per controllare il dolore, utilizza PCA in modo appropriato e non mostra effetti collaterali). I pazienti riceveranno una dose di carico/salvataggio di antiemetici e morfina (4 mg ogni 15 minuti max 16 mg a discrezione dell'infermiere PACU) secondo il protocollo ospedaliero standard. I pazienti saranno continuamente monitorati durante la notte secondo il protocollo infermieristico e in aggiunta a quello con l'unità di Remmer (pulsossimetria, sforzo respiratorio, flusso respiratorio, pressione delle vie aeree). Il punteggio del dolore a riposo e con tosse e nausea/vomito sarà valutato periodicamente e sarà riportato dal paziente nel diario postoperatorio. I punteggi del dolore saranno integrati separatamente nell'arco di 24 ore per ottenere l'area sotto la curva a riposo (AUCr) e con tosse o attività (AUCa). Le registrazioni dell'ossimetria notturna saranno analizzate post hoc per determinare l'RDI. I pazienti con PCA saranno monitorati secondo la politica ospedaliera (Q1h x 12h, quindi Q2hx 12h). Tutti i pazienti bariatrici vengono continuamente monitorati durante la notte nel PACU o nell'unità chirurgica step-down. Gli infermieri che si prendono cura del paziente informano regolarmente l'anestesia e/o l'équipe chirurgica in caso di apnea/ipopnea significativa.

Il registro dell'utilizzo di PCA sarà ottenuto dalla pompa e la morfina somministrata dagli infermieri verrà aggiunta per calcolare la dose cumulativa di morfina postoperatoria per 24 ore. Se la PCA viene interrotta, i dati del paziente verranno analizzati come drop-off. Secondo la politica PCA dell'ospedale, in caso di sedazione eccessiva e/o depressione respiratoria (livello di sedazione 4) devono essere intraprese le seguenti azioni:

• ARRESTARE LA POMPA PCA, stimolare il paziente, supportare la respirazione con la maschera con valvola a sacca secondo necessità
• Chiedere a un collega di avvisare il team di risposta rapida. Predisporre BMV, O2 e aspirazione.
• Appendere Naloxone 0,8 mg in 100 ml 0,9% NS IVSS -continuare fino a quando le respirazioni sono superiori a 9 b/m o viene infuso un totale di 0,8 mg.

Il tempo 0 ai fini dello studio sarà il tempo di ammissione al PACU. Il PPT sarà testato nel PACU nel sottogruppo di pazienti che sono svegli e disposti a eseguire il test QST, quando il loro dolore è controllato con NRS <= 4. Il QST verrà ripetuto nei pazienti idonei (svegli, controllati dal dolore) il giorno successivo.

Inoltre gli investigatori registreranno:

1. Fabbisogno trasfusionale (numero di unità)
2. Differenza tra emoglobina preoperatoria e dimissione
3. Necessità di revisione chirurgica a causa di perdite anastomotiche
4. Incidenza di infezione della ferita
5. Tasso di riammissione entro 30 giorni
6. GFR preoperatorio e di dimissione
7. NRS-11 temporizzato (registrato dall'infermiere) e VAS (autoriferito) per il dolore a riposo e durante la tosse o la spirometria incentivante.
8. Area sotto la curva AUCr utilizzando NRS a riposo e durante spirometria/tosse incentivante (AUCa). AUCr e AUCa saranno integrati separatamente nell'area sotto la curva per 24 ore.
9. Dose totale di morfina somministrata dagli infermieri per 24 ore.
10. Utilizzo di morfina PCA (orario e cumulativo/24 ore)
11. Presenza di nausea/vomito per 24 ore
12. Fabbisogno antiemetico (numero di dosi).
13. Tempo alla tolleranza orale (clear, solidi) (ore)
14. Tempo per il movimento intestinale (ore)
15. Tempo in cui il paziente soddisfa i criteri di dimissione dal PACU (ore)
16. Tempo di dimissione dal PACU (ore)
17. Tempo di dimissione dall'ospedale (ore)
18. Indice di disturbo respiratorio) al basale e postoperatorio (dall'unità Remmers)
19. Incidenza di desaturazione a SpO2<95, <90 e <80% basale e postoperatorio (dall'unità Remmers). FiO2 massima richiesta dopo l'intervento (escluse le prime 2 ore immediatamente dopo l'intervento).
20. Incidenza di sedazione eccessiva (punteggio di sedazione 3 e 4)
21. Requisito di naloxone se presente
22. Punteggi di soddisfazione del paziente
23. Tempo per alzarsi dal letto per sedersi (ore)
24. Tempo per alzarsi (ore)
25. Tempo di deambulazione (ore)
26. Tempo per l'attività fisica di base (giorni)
27. Temperatura massima
28. Incidenza di TVP
29. Motivo della dimissione ritardata (>72 ore)
30. Incidenza di riammissione entro 4 settimane
31. Incidenza di reintervento entro 4 settimane

I dati saranno analizzati utilizzando un software statistico disponibile in commercio.

Se saranno presenti abbandoni allo studio, verrà eseguita l'analisi intent to treat.

I dati a scala metrica saranno testati per la normalità della distribuzione (test di Kolmogorov-Smirnov). I dati categorici saranno presentati come frequenza assoluta e distribuzione relativa. Per i dati normalmente distribuiti, verrà utilizzato un test t per campioni indipendenti per confrontare le differenze pre/post tra i gruppi di trattamento. In caso contrario, verrà utilizzato un test di Mann-Whitney non parametrico. I dati categorici saranno confrontati utilizzando il test del chi quadrato o il test esatto di Fisher per i gruppi <5. La correzione di Bonferonni verrà effettuata per confronti multipli.

Dopo aver confrontato i gruppi per età, sesso, indice di massa corporea, comorbilità, tempo chirurgico, soglie del dolore pressorio al basale, gli investigatori indagheranno se l'assegnazione in gruppi di ibuprofene o soluzione salina fa la differenza negli esiti primari, secondari e terziari.

La nostra ipotesi nulla (H0) è che non ci saranno differenze nel consumo cumulativo di morfina nelle 24 ore, AUCa e AUCr per i punteggi del dolore e che non ci saranno cambiamenti nella differenza pre/post nella RDI e nelle soglie del dolore alla pressione. Inoltre, i ricercatori ipotizzano che non vi sarà alcuna differenza nell'incidenza di nausea/vomito, prontezza alla dimissione, soddisfazione del paziente tra i gruppi di test e di controllo