Ibuprofeno intravenoso para cirurgia bariátrica laparoscópica

Os investigadores recrutarão pacientes agendados para cirurgia bariátrica laparoscópica no Jacobi Medical Center (100 pacientes com permissão para desistências de 20%). Os pacientes serão randomizados para Ibuprofeno IV versus placebo para testar se o uso de morfina pode ser diminuído, o controle da dor melhorado, os limiares de dor à pressão aumentados e a depressão respiratória diminuída.

Critérios de exclusão/retirada:

Pacientes com histórico de alergia a ibuprofeno ou aspirina, alergia a morfina, uso de medicamentos opioides ou psicotrópicos no pré-operatório, pacientes que apresentariam triagem U-tox positiva pré-operatória, pacientes incapazes de assinar o consentimento e pacientes incapazes de entender ou usar analgesia controlada pelo paciente (PCA) ou relatar a intensidade da dor serão excluídos. Pacientes com TFG <60 ou história de sangramento GI dentro de 6 semanas serão excluídos. Os pacientes serão retirados do estudo se o PCA tiver que ser descontinuado ou se o paciente desenvolver insuficiência renal aguda, sangramento gastrointestinal ou sangramento pós-cirúrgico. A análise de intenção de tratar será realizada incluindo as desistências.

Instruções e protocolo do paciente:

Os pacientes consentidos para o estudo serão instruídos sobre morfina PCA para controle da dor e sobre relato de dor usando NRS-11 e escala VAS em repouso e com tosse ou durante a espirometria de incentivo. Eles receberão instruções sobre o Remmers Sleep Recorder (SagaTech Calgary, Alberta, Canadá), que inclui oximetria contínua, e o dispositivo será fornecido para triagem domiciliar noturna no pré-operatório {Whitelaw,W.A. 2005;}. Os dados do gravador de sono serão revisados ​​no pré-operatório e os pacientes com índice de distúrbio respiratório (RDI, medido como evento de dessaturação de oxigênio) > 15/hora que não têm diagnóstico de AOS e não usam CPAP serão encaminhados para estudo do sono e/ou CPAP titulação antes da cirurgia, Os pacientes serão instruídos sobre o teste QST usando algometria de pressão com ponta acolchoada de 1cm2 {Coronado 2010} e receberão questionário de pesquisa (diário pós-operatório) para autorrelato de dor (EVA em repouso e com tosse), náuseas/ vômitos, atividade e efeitos colaterais dos medicamentos, bem como satisfação com a recuperação e controle da dor. Os limiares basais de dor à pressão (N/cm2) serão testados no abdome (área de hiperalgesia pós-operatória) e na polpa do terceiro dedo da mão direita (local de referência) usando uma média de três medidas por local.

No dia da cirurgia, os pacientes serão alocados no grupo A ou B de acordo com a tabela gerada por randomization.com para dois grupos com fator de bloqueio variável. A atribuição dos grupos A e B ao ibuprofeno versus controle estará disponível na farmácia somente até a conclusão do estudo e análise estatística.

A farmácia armazenará o ibuprofeno e no dia da cirurgia fornecerá a bolsa coberta de ibuprofeno 800mg versus solução salina rotulada com o nome do paciente. A atribuição do grupo (A ou B) será conhecida apenas pela farmácia. IV será iniciado e a primeira dose do medicamento será administrada 5 a 30 minutos antes da cirurgia. No subgrupo de pacientes em que o horário de início da cirurgia está atrasado em uma hora ou mais, o PPT será repetido antes do início da cirurgia.

Os pacientes terão anestesia geral padronizada para a cirurgia. O uso intraoperatório de opioides será registrado. As portas laparoscópicas serão infiltradas com anestésico local.

A infusão de 800mg de ibuprofeno ou placebo será repetida a cada 6 horas por 24 horas após a cirurgia.

Na sala de recuperação, os pacientes iniciarão analgesia controlada pelo paciente com morfina (morfina PCA 0,5 mg a cada 5 minutos enquanto NPO, com capacidade de aumentar a dose até 1 mg a cada 5 minutos por protocolo de PCA do hospital se o paciente precisar de resgate adicional de morfina para controlar a dor, usa PCA apropriadamente e não demonstra efeitos colaterais). Os pacientes receberão antieméticos e dose de carga/resgate de morfina (4 mg a cada 15 minutos, máximo de 16 mg a critério da enfermeira da SRPA) de acordo com o protocolo hospitalar padrão. Os pacientes serão monitorados continuamente durante a noite de acordo com o protocolo de enfermagem e, além disso, com a unidade de Remmer (oximetria de pulso, esforço respiratório, fluxo respiratório, pressão nas vias aéreas). O escore de dor em repouso e com tosse e náusea/vômito será avaliado periodicamente e relatado pelo paciente no diário pós-operatório. Os escores de dor serão integrados separadamente ao longo de 24 horas para obter a área sob a curva em repouso (AUCr) e com tosse ou atividade (AUCa). Os registros de oximetria noturna serão analisados ​​post hoc para determinar o RDI. Os pacientes com PCA serão monitorados de acordo com a política do hospital (Q1h x 12h, depois Q2hx 12h). Todos os pacientes bariátricos são continuamente monitorados durante a noite na SRPA ou na unidade cirúrgica. Enfermeiros que cuidam do paciente notificam rotineiramente a equipe anestésica e/ou cirúrgica sobre apneia/hipopneia significativa.

O registro de uso de PCA será obtido da bomba e a morfina fornecida pelas enfermeiras será adicionada para calcular a dose cumulativa de morfina pós-operatória por 24 horas. Se o PCA for descontinuado, os dados do paciente serão analisados ​​como abandono. De acordo com a política de PCA do hospital, em caso de sedação excessiva e/ou depressão respiratória (nível de sedação 4), as seguintes ações devem ser tomadas:

• PARE A BOMBA PCA, estimule o paciente, apoie as respirações com máscara de válvula de bolsa conforme necessário
• Peça a um colega de trabalho que notifique a Equipe de Resposta Rápida. Providencie BMV, O2 e sucção.
• Pendure Naloxone 0,8 mg em 100 ml 0,9% NS IVSS - continue até que as respirações sejam superiores a 9 b/m ou um total de 0,8 mg seja infundido.

O tempo 0 para fins de estudo será o tempo de admissão na SRPA. O PPT será testado na SRPA no subconjunto de pacientes acordados e dispostos a realizar o teste QST, quando a dor for controlada com NRS <=4. O QST será repetido em pacientes qualificados (acordados, com dor controlada) no dia seguinte.

Além disso, os investigadores registrarão:

1. Necessidade de transfusão (número de unidades)
2. Diferença entre hemoglobina pré-operatória e de alta
3. Necessidade de revisão cirúrgica devido a vazamento da anastomose
4. Incidência de infecção de feridas
5. Taxa de readmissão em 30 dias
6. GFR pré-operatório e alta
7. NRS-11 cronometrado (registrado pela enfermeira) e VAS (autorrelatado) para dor em repouso e durante a tosse ou espirometria de incentivo.
8. Área sob a curva AUCr usando NRS em repouso e durante a espirometria de incentivo/tosse (AUCa). AUCr e AUCa serão integrados separadamente à área sob a curva por 24 horas.
9. Dose total de morfina administrada por enfermeiros durante 24 horas.
10. Uso de Morfina PCA (horário e cumulativo/24h)
11. Presença de náuseas/vômitos por 24 horas
12. Necessidade antiemética (número de doses).
13. Tempo para tolerância oral (claros, sólidos) (horas)
14. Tempo para evacuar (horas)
15. Tempo em que o paciente atende aos critérios de alta da SRPA (horas)
16. Tempo para alta da SRPA (horas)
17. Tempo até a alta hospitalar (horas)
18. Índice de distúrbio respiratório) basal e pós-operatório (da unidade Remmers)
19. Incidência de dessaturação para SpO2<95, <90 e <80% no início e no pós-operatório (da unidade Remmers). FiO2 máxima necessária no pós-operatório (excluindo as primeiras 2 horas imediatamente após a cirurgia).
20. Incidência de sedação excessiva (escore de sedação 3 e 4)
21. Requisito de naloxona, se houver
22. Pontuações de satisfação do paciente
23. Tempo para sair da cama para a cadeira (horas)
24. Tempo para levantar (horas)
25. Tempo para deambulação (horas)
26. Tempo para iniciar a atividade física (dias)
27. Temperatura máxima
28. Incidência de TVP
29. Motivo da alta tardia (>72 horas)
30. Incidência de reinternação em 4 semanas
31. Incidência de reoperação em 4 semanas

Os dados serão analisados ​​usando software estatístico disponível comercialmente.

Se houver desistências do estudo, a análise de intenção de tratamento será realizada.

Os dados da escala métrica serão testados quanto à normalidade de distribuição (teste de Kolmogorov-Smirnov). Os dados categóricos serão apresentados como frequência absoluta e distribuição relativa. Para dados normalmente distribuídos, um teste t para amostras independentes será usado para comparar as diferenças pré/pós entre os grupos de tratamento. Caso contrário, será utilizado um teste não paramétrico de Mann-Whitney. Os dados categóricos serão comparados usando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para grupos <5. A correção de Bonferonni será feita para comparações múltiplas.

Depois de comparar os grupos por idade, sexo, IMC, comorbidades, tempo cirúrgico, limiares basais de dor à pressão, os investigadores investigarão se a atribuição de grupos de ibuprofeno ou solução salina faz diferença nos resultados primários, secundários e terciários.

Nossa hipótese nula (H0) é que não haverá diferenças no consumo cumulativo de morfina em 24h, AUCa e AUCr para escores de dor, e que não haverá mudança na diferença pré/pós em RDI e limiares de dor à pressão. Além disso, os investigadores levantam a hipótese de que não haverá diferença na incidência de náuseas/vômitos, prontidão de alta, satisfação do paciente entre os grupos de teste e controle