Laskimonsisäinen ibuprofeeni laparoskooppiseen bariatriseen kirurgiaan

Tutkijat rekrytoivat potilaita, joille on suunniteltu laparoskooppinen bariatrinen leikkaus Jacobi Medical Centerissä (100 potilasta, joilla on 20 % poistumiskorvaus). Potilaat satunnaistetaan IV Ibuprofeeniin verrattuna lumelääkkeeseen, jotta voidaan testata, voidaanko morfiinin käyttöä vähentää, kivunhallintaa parantaa, paineen kipukynnystä nostaa ja hengityslamaa vähentää.

Poissulkemis-/peruuttamiskriteerit:

Potilaat, joilla on ollut ibuprofeeni- tai aspiriiniallergia, morfiiniallergia, opioidi- tai psykotrooppinen lääkitys ennen leikkausta, potilaat, jotka osoittavat positiivisen ennen leikkausta U-tox-seulonta, potilaat, jotka eivät pysty allekirjoittamaan suostumusta ja potilaat, jotka eivät pysty ymmärtämään tai käyttämään potilaan kontrolloimaa analgesiaa (PCA) tai ilmoita kivun voimakkuus poissuljetaan. Potilaat, joilla on GFR < 60 tai joilla on ollut GI-vuotoa 6 viikon sisällä, suljetaan pois. Potilaat suljetaan pois tutkimuksesta, jos PCA on keskeytettävä tai potilaalle kehittyy akuutti munuaisten vajaatoiminta, maha-suolikanavan verenvuoto tai leikkauksen jälkeinen verenvuoto. Aikomus hoitaa analyysi tehdään mukaan lukien keskeyttäneet.

Potilaiden ohjeet ja protokolla:

Tutkimukseen suostuneet potilaat koulutetaan morfiini-PCA:sta kivunhallintaan ja kivun raportointiin NRS-11- ja VAS-asteikolla levossa ja yskän yhteydessä tai kannustinspirometrian aikana. He saavat ohjeet Remmers Sleep Recorderista (SagaTech Calgary, Alberta, Kanada), joka sisältää jatkuvan oksimetrian, ja laite toimitetaan yön yli tapahtuvaa kotiseulontaa varten ennen leikkausta {Whitelaw,W.A. 2005;}. Unitallentimen tiedot tarkistetaan ennen leikkausta ja potilaat, joiden hengityshäiriöindeksi (RDI, mitataan happidesaturaatiotapahtumana) > 15/tunti, joilla ei ole OSA-diagnoosia ja jotka eivät käytä CPAP:tä, lähetetään unitutkimukseen ja/tai CPAP:iin. titraus ennen leikkausta, Potilaat koulutetaan QST-testaukseen käyttäen painealometriaa 1 cm2:n pehmustetulla kärjellä {Coronado 2010} ja heille annetaan kyselylomake (leikkauksen jälkeinen päiväkirja) itseraportoimiseksi kivusta (VAS levossa ja yskän yhteydessä), pahoinvointi/ oksentelu, aktiivisuus ja lääkkeiden sivuvaikutukset sekä tyytyväisyys palautumiseen ja kivunhallintaan. Perustason paineen kipukynnykset (N/cm2) testataan vatsasta (leikkauksen jälkeisen hyperalgesian alue) ja oikeanpuoleisen kolmannen sormen pulpasta (vertailukohta) käyttäen keskimäärin kolmea mittausta paikkaa kohden.

Leikkauspäivänä potilaat jaetaan ryhmään A tai B randomization.comin generoiman taulukon mukaan kahdelle ryhmälle vaihtelevalla estokertoimella. A- ja B-ryhmän sijoitukset ibuprofeenille vs. kontrolli on apteekin käytettävissä vain tutkimuksen ja tilastollisen analyysin valmistumiseen saakka.

Apteekissa säilytetään ibuprofeenia ja leikkauspäivänä ibuprofeenia 800mg vs. suolaliuosta sisältävä katettu pussi, jossa on potilaan nimi. Ryhmäjako (A tai B) on vain apteekin tiedossa. IV aloitetaan ja ensimmäinen lääkeannos annetaan 5-30 minuutin kuluessa ennen leikkausta. Potilaiden alaryhmässä, jossa leikkauksen aloitusaika viivästyy tunnin tai enemmän, PPT toistetaan ennen leikkauksen alkua.

Potilailla on leikkaukseen standardoitu yleispuudutus. Leikkauksensisäinen opioidien käyttö kirjataan. Laparoskooppisiin portteihin tunkeutuu paikallispuudutusaine.

800 mg ibuprofeeni- tai lumelääke-infuusio toistetaan 6 tunnin välein 24 tunnin ajan leikkauksen jälkeen.

Toipumishuoneessa potilaille aloitetaan morfiinipotilaskontrolloitu analgesia (morfiini PCA 0,5 mg 5 minuutin välein NPO:n aikana, mahdollisuus nostaa annosta 1 mg:aan 5 minuutin välein sairaalan PCA-protokollaa kohti, jos potilas tarvitsee lisää morfiinihoitoa kivun hallitsemiseksi, käyttää PCA:ta asianmukaisesti eikä osoita sivuvaikutuksia). Potilailla on antiemeetit ja morfiinilataus-/pelastusannos (4 mg Q15 minuuttia enintään 16 mg PACU-hoitajan harkinnan mukaan) sairaalan standardin protokollan mukaisesti. Potilaita seurataan jatkuvasti yön yli hoitotyöprotokollan mukaisesti ja lisäksi Remmerin yksiköllä (pulssioksimetria, hengitysvoima, hengitysvirtaus, hengitysteiden paine). Kipupisteet levossa sekä yskän ja pahoinvoinnin/oksentelun yhteydessä arvioidaan säännöllisesti, ja potilas raportoi ne leikkauksen jälkeiseen päiväkirjaan. Kipupisteet integroidaan erikseen 24 tunnin aikana, jotta saadaan käyrän alla oleva pinta-ala levossa (AUCr) ja yskän tai aktiivisuuden yhteydessä (AUCa). Yön oksimetria tallenteet analysoidaan post hoc RDI:n määrittämiseksi. PCA-potilaita seurataan sairaalakäytännön mukaisesti (Q1h x 12h, sitten Q2hx12h). Kaikkia bariatrisia potilaita seurataan jatkuvasti yön yli PACU:ssa tai kirurgisessa yksikössä. Potilasta hoitavat sairaanhoitajat ilmoittavat rutiininomaisesti anestesialle ja/tai leikkausryhmälle merkittävästä apneasta/hypopneasta.

PCA:n käyttöloki saadaan pumpusta ja sairaanhoitajien antama morfiini lisätään leikkauksen jälkeisen morfiinin kumulatiivisen annoksen laskemiseksi 24 tunniksi. Jos PCA lopetetaan, potilastiedot analysoidaan pudotuksina. Sairaalan PCA-käytäntöjen mukaisesti liiallisen sedaation ja/tai hengityslaman (sedaatiotaso 4) tapauksessa on ryhdyttävä seuraaviin toimiin:

• PYSÄYTÄ PCA PUMPPU, stimuloi potilasta, tue hengitystä pussiventtiilimaskilla tarvittaessa
• Pyydä työtoveria ilmoittamaan nopean toiminnan tiimille. Järjestä BMV, O2 ja imu.
• Ripusta naloksonia 0,8 mg 100 ml:aan 0,9 % NS IVSS:ää - jatka, kunnes hengitys on yli 9 b/m tai yhteensä 0,8 mg infusoitua.

Aika 0 opiskelua varten on PACU:hun pääsyn aika. PPT testataan PACU:ssa potilaiden alajoukolle, jotka ovat hereillä ja haluavat tehdä QST-testin, kun heidän kipunsa on hallinnassa NRS:llä <=4. QST toistetaan pätevillä potilailla (valveilla, kipuhallinnassa) seuraavana päivänä.

Lisäksi tutkijat tallentavat:

1. Verensiirron tarve (yksiköiden määrä)
2. Ero ennen leikkausta ja ulostulon hemoglobiinin välillä
3. Tarve kirurgiseen korjaukseen anastomoosivuodon vuoksi
4. Haavainfektioiden esiintyvyys
5. Takaisinottoaste 30 päivän sisällä
6. Preoperatiivinen ja kotiutettu GFR
7. Ajastettu NRS-11 (sairaanhoitaja tallennettu) ja VAS (itseraportoitu) kipuun levossa ja yskän aikana tai kannustava spirometria.
8. Käyrän alla oleva pinta-ala AUCr käyttäen NRS:ää levossa ja kannustinspirometrian/yskän aikana (AUCa). AUCr ja AUCa integroidaan erikseen käyrän alle 24 tunnin ajaksi.
9. Hoitajien antama morfiinin kokonaisannos 24 tunnin ajan.
10. Morfiini PCA:n käyttö (tunti ja kumulatiivinen/24h)
11. Pahoinvointi/oksentelu 24 tunnin ajan
12. Antiemeettinen tarve (annosten lukumäärä).
13. Aika suulliseen sietokykyyn (kirkkaat, kiinteät aineet) (tuntia)
14. Aika suolen toimintaan (tunteja)
15. Aika, jolloin potilas täyttää PACU:n kotiutuskriteerit (tuntia)
16. PACU:sta purkautumisaika (tuntia)
17. Sairaalasta kotiutumisen aika (tuntia)
18. Hengityshäiriöindeksi) lähtötilanteessa ja leikkauksen jälkeen (Remmers-yksiköstä)
19. Desaturaatio SpO2-arvoon <95, <90 ja <80 % lähtötasoon ja leikkauksen jälkeen (Remmers-yksiköstä). Leikkauksen jälkeen vaadittu enimmäisFiO2 (pois lukien ensimmäiset 2 tuntia välittömästi leikkauksen jälkeen).
20. Liiallisen sedaation ilmaantuvuus (sedaatiopisteet 3 ja 4)
21. Naloksonivaatimus, jos sellainen on
22. Potilastyytyväisyyspisteet
23. Aika nousta sängystä tuoliin (tuntia)
24. Aika nousta ylös (tuntia)
25. Aika matkaan (tuntia)
26. Aika perusfyysiseen aktiivisuuteen (päiviä)
27. Max lämpötila
28. DVT:n esiintyvyys
29. Viivästyneen kotiutuksen syy (>72 tuntia)
30. Takaisinotto 4 viikon sisällä
31. Uusintaleikkaus 4 viikon sisällä

Tiedot analysoidaan kaupallisesti saatavilla olevalla tilastoohjelmistolla.

Jos tutkimuksesta keskeyttäneitä esiintyy, suoritetaan hoitotarkoitusanalyysi.

Mitta-asteikon tiedoista testataan jakauman normaaleja (Kolmogorov-Smirnov-testi). Kategoriset tiedot esitetään absoluuttisena esiintymistiheytenä ja suhteellisena jakautumana. Normaalisti jakautuneille tiedoille käytetään riippumattomien näytteiden t-testiä vertaamaan käsittelyryhmien välisiä eroja ennen ja jälkeen. Muussa tapauksessa käytetään ei-parametrista Mann-Whitney-testiä. Kategorisia tietoja verrataan käyttämällä chi square -testiä tai Fisherin tarkkaa testiä ryhmille <5. Bonferonni-korjaus tehdään useille vertailuille.

Verrattuaan ryhmiä iän, sukupuolen, BMI:n, samanaikaisten sairastuuksien, leikkausajan, peruspaineen kipukynnysten perusteella tutkijat tutkivat, onko ibuprofeeni- tai suolaliuosryhmiin jakaminen vaikutusta primaarisiin, toissijaisiin ja tertiaarisiin tuloksiin.

Nollahypoteesimme (H0) on, että kumulatiivisessa 24 tunnin morfiinin kulutuksessa, AUCa:ssa ja AUCr:ssä ei tule olemaan eroja kipupisteissä ja että RDI:n ja paineen kipukynnyksissä ei ole muutoksia ennen ja jälkeen. Lisäksi tutkijat olettavat, että pahoinvoinnin/oksentelun ilmaantuvuus, kotiutusvalmius ja potilastyytyväisyys testi- ja kontrolliryhmien välillä ei eroa.