Intravenöses Ibuprofen für die laparoskopische bariatrische Chirurgie

Die Ermittler werden Patienten rekrutieren, die für eine laparoskopische Adipositaschirurgie im Jacobi Medical Center vorgesehen sind (100 Patienten mit einer 20-prozentigen Rückzahlung). Die Patienten werden randomisiert Ibuprofen intravenös versus Placebo erhalten, um zu testen, ob der Morphinverbrauch verringert, die Schmerzkontrolle verbessert, die Druckschmerzschwellen erhöht und die Atemdepression verringert werden können.

Ausschluss-/Rücktrittskriterien:

Patienten mit Ibuprofen- oder Aspirinallergie, Morphinallergie, Verwendung von Opioiden oder psychotropen Medikamenten in der Vorgeschichte, Patienten, die ein positives präoperatives U-Tox-Screening zeigen würden, Patienten, die nicht in der Lage sind, eine Einwilligung zu unterzeichnen, und Patienten, die nicht in der Lage sind, eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA) zu verstehen oder anzuwenden oder Schmerzintensität wird ausgeschlossen. Patienten mit einer GFR < 60 oder einer Vorgeschichte von GI-Blutungen innerhalb von 6 Wochen werden ausgeschlossen. Patienten werden aus der Studie genommen, wenn PCA abgesetzt werden müsste oder der Patient ein akutes Nierenversagen, eine gastrointestinale Blutung oder eine postoperative Blutung entwickeln würde. Eine Intention-to-treat-Analyse wird einschließlich der Dropouts durchgeführt.

Anweisungen und Protokoll der Patienten:

Patienten, die der Studie zugestimmt haben, werden über Morphin-PCA zur Schmerzkontrolle und über die Schmerzberichterstattung unter Verwendung der NRS-11- und VAS-Skala im Ruhezustand und bei Husten oder während der Anreiz-Spirometrie aufgeklärt. Sie erhalten Anweisungen zum Schlafrekorder von Remmers (SagaTech Calgary, Alberta, Kanada), der eine kontinuierliche Oximetrie umfasst, und ein Gerät wird für das präoperative Screening über Nacht zu Hause bereitgestellt {Whitelaw, W.A. 2005;}. Die Daten des Schlafaufzeichnungsgeräts werden präoperativ überprüft und Patienten mit einem Atemstörungsindex (RDI, gemessen als Sauerstoffentsättigungsereignis) > 15/Stunde, die keine OSA-Diagnose haben und kein CPAP verwenden, werden zur Schlafuntersuchung und/oder CPAP überwiesen Titration vor der Operation, Patienten werden über QST-Tests unter Verwendung von Druckalgometrie mit 1 cm2 gepolsterter Spitze aufgeklärt {Coronado 2010} und erhalten einen Fragebogen (postoperatives Tagebuch) zur Selbsteinschätzung von Schmerzen (VAS in Ruhe und mit Husten), Übelkeit/ Erbrechen, Aktivität und Nebenwirkungen von Medikamenten sowie Zufriedenheit mit Genesung und Schmerzkontrolle. Die Ausgangsdruckschmerzschwellen (N/cm2) werden am Abdomen (Bereich der postoperativen Hyperalgesie) und der Pulpa des dritten Fingerfingers rechts (Referenzstelle) mit durchschnittlich drei Messungen pro Stelle getestet.

Am Tag der Operation werden die Patienten gemäß der von randomization.com erstellten Tabelle für zwei Gruppen mit variablem Blockierungsfaktor der Gruppe A oder B zugeordnet. Die Zuordnung der Gruppen A und B zu Ibuprofen versus Kontrolle steht der Apotheke nur bis zum Abschluss der Studie und der statistischen Analyse zur Verfügung.

Die Apotheke lagert Ibuprofen und stellt am Tag der Operation den abgedeckten Beutel mit Ibuprofen 800 mg versus Kochsalzlösung bereit, der mit dem Namen des Patienten gekennzeichnet ist. Die Gruppenzuordnung (A oder B) ist nur der Apotheke bekannt. IV wird begonnen und die erste Dosis des Medikaments wird über 5-30 Minuten präoperativ verabreicht. In der Untergruppe von Patienten, bei denen der Beginn der Operation um eine Stunde oder mehr verzögert ist, wird die PPT vor Beginn der Operation wiederholt.

Die Patienten erhalten für die Operation eine standardisierte Vollnarkose. Der intraoperative Opioidkonsum wird aufgezeichnet. Laparoskopische Zugänge werden mit Lokalanästhetikum infiltriert.

Die Infusion von 800 mg Ibuprofen oder Placebo wird alle 6 Stunden für 24 Stunden nach der Operation wiederholt.

Im Aufwachraum wird den Patienten eine patientenkontrollierte Morphin-Analgesie verabreicht (Morphin PCA 0,5 mg alle 5 Minuten während NPO, mit der Möglichkeit, die Dosis auf bis zu 1 mg alle 5 Minuten gemäß dem PCA-Protokoll des Krankenhauses zu erhöhen, wenn der Patient eine zusätzliche Morphin-Rescue benötigt, um die Schmerzen zu kontrollieren. verwendet PCA angemessen und zeigt keine Nebenwirkungen). Die Patienten erhalten eine Antiemetika- und Morphin-Beschickungs-/Rettungsdosis (4 mg alle 15 Minuten, max. 16 mg nach Ermessen der PACU-Krankenschwester) gemäß dem Standard-Krankenhausprotokoll. Die Patienten werden über Nacht kontinuierlich nach Pflegeprotokoll und zusätzlich mit dem Remmer-Gerät (Pulsoximetrie, Atemanstrengung, Atemfluss, Atemwegsdruck) überwacht. Der Schmerz-Score in Ruhe und bei Husten und Übelkeit/Erbrechen wird regelmäßig bewertet und vom Patienten im postoperativen Tagebuch angegeben. Die Schmerzwerte werden separat über 24 Stunden integriert, um die Fläche unter der Kurve in Ruhe (AUCr) und bei Husten oder Aktivität (AUCa) zu erhalten. Oximetrieaufzeichnungen über Nacht werden post hoc analysiert, um den RDI zu bestimmen. Patienten mit PCA werden gemäß den Krankenhausrichtlinien überwacht (Q1h x 12h, dann Q2h x 12h). Alle bariatrischen Patienten werden kontinuierlich über Nacht in der PACU oder der chirurgischen Step-down-Einheit überwacht. Krankenschwestern, die sich um den Patienten kümmern, benachrichtigen das Anästhesie- und/oder Operationsteam routinemäßig über signifikante Apnoe/Hypopnoe.

Das PCA-Verwendungsprotokoll wird von der Pumpe erhalten und das von den Krankenschwestern verabreichte Morphin wird hinzugefügt, um die kumulative postoperative Morphindosis für 24 Stunden zu berechnen. Bei Abbruch der PCA werden die Patientendaten als Drop-off ausgewertet. Gemäß der PCA-Richtlinie des Krankenhauses sind im Falle einer übermäßigen Sedierung und/oder Atemdepression (Sedierungsstufe 4) folgende Maßnahmen zu ergreifen:

• PCA-PUMPE STOPPEN, Patient stimulieren, Atmung bei Bedarf mit Beutelventilmaske unterstützen
• Lassen Sie einen Kollegen das Rapid Response Team benachrichtigen. Sorgen Sie für BMV, O2 und Absaugung.
• Hängen Sie Naloxon 0,8 mg in 100 ml 0,9 % NS IVSS auf – fahren Sie fort, bis die Atmung mehr als 9 b/m beträgt oder insgesamt 0,8 mg infundiert wurden.

Der Zeitpunkt 0 für Studienzwecke ist der Zeitpunkt der Zulassung zum PACU. PPT wird in der PACU in der Untergruppe von Patienten getestet, die wach sind und bereit sind, QST-Tests durchzuführen, wenn ihre Schmerzen mit NRS<=4 kontrolliert werden. QST wird bei geeigneten Patienten (wach, schmerzkontrolliert) am nächsten Tag wiederholt.

Darüber hinaus zeichnen die Ermittler Folgendes auf:

1. Transfusionsbedarf (Anzahl Einheiten)
2. Unterschied zwischen präoperativem und Entlassungs-Hämoglobin
3. Erfordernis einer chirurgischen Revision aufgrund einer Anastomoseninsuffizienz
4. Auftreten von Wundinfektionen
5. Wiederaufnahmerate innerhalb von 30 Tagen
6. Präoperative und Entlassungs-GFR
7. Timed NRS-11 (vom Pflegepersonal aufgezeichnet) und VAS (selbst berichtet) für Schmerzen in Ruhe und während Husten oder Incentive-Spirometrie.
8. Fläche unter der Kurve AUCr unter Verwendung von NRS in Ruhe und während Incentive-Spirometrie/Husten (AUCa). AUCr und AUCa werden 24 Stunden lang separat in die Fläche unter der Kurve integriert.
9. Gesamtdosis von Morphin, die von Krankenschwestern über 24 Stunden verabreicht wird.
10. Verwendung von Morphin-PCA (stündlich und kumulativ/24 h)
11. Vorhandensein von Übelkeit/Erbrechen für 24 Stunden
12. Antiemetikabedarf (Anzahl der Dosen).
13. Zeit bis zur oralen Verträglichkeit (Clears, Solids) (Stunden)
14. Zeit bis zum Stuhlgang (Stunden)
15. Zeit, in der der Patient die Entlassungskriterien der PACU erfüllt (Stunden)
16. Zeit bis zur Entlassung aus der PACU (Stunden)
17. Zeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus (Stunden)
18. Respiratory Disorder Index) Baseline und postoperativ (von der Remmers Einheit)
19. Auftreten von Entsättigung auf SpO2 < 95, < 90 und < 80 % Ausgangswert und postoperativ (aus der Remmers-Einheit). Postoperativ maximal erforderliches FiO2 (außer in den ersten 2 Stunden unmittelbar nach der Operation).
20. Auftreten von Übersedierung (Sedierungsscore 3 und 4)
21. Bedarf an Naloxon, falls vorhanden
22. Patientenzufriedenheitswerte
23. Zeit vom Bett zum Stuhl (Stunden)
24. Zeit zum Aufstehen (Stunden)
25. Gehzeit (Stunden)
26. Zeit bis zum Beginn der körperlichen Aktivität (Tage)
27. Maximale Temperatur
28. Inzidenz von TVT
29. Grund für verzögerte Entlassung (>72 Stunden)
30. Wiederaufnahme innerhalb von 4 Wochen
31. Inzidenz einer Reoperation innerhalb von 4 Wochen

Die Daten werden mit handelsüblicher Statistiksoftware analysiert.

Wenn Studienabbrecher vorhanden sind, wird eine Intent-to-treat-Analyse durchgeführt.

Metrische Skalendaten werden auf Normalverteilung getestet (Kolmogorov-Smirnov-Test). Kategoriale Daten werden als absolute Häufigkeit und relative Verteilung dargestellt. Für normalverteilte Daten wird ein t-Test für unabhängige Stichproben verwendet, um Prä-/Post-Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen zu vergleichen. Andernfalls wird ein nichtparametrischer Mann-Whitney-Test verwendet. Kategoriale Daten werden mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test für Gruppen <5 verglichen. Bonferonni-Korrektur wird für Mehrfachvergleiche durchgeführt.

Nach dem Vergleich der Gruppen hinsichtlich Alter, Geschlecht, BMI, Komorbiditäten, OP-Zeit, Ausgangsdruckschmerzschwellenwerte werden die Ermittler untersuchen, ob die Zuordnung zu Ibuprofen- oder Kochsalzlösungsgruppen einen Unterschied bei den primären, sekundären und tertiären Ergebnissen macht.

Unsere Nullhypothese (H0) ist, dass es keine Unterschiede im kumulativen 24-Stunden-Morphinverbrauch, AUCa und AUCr für Schmerz-Scores geben wird, und dass es keine Veränderung im Prä-/Post-Unterschied in den RDI- und Druckschmerzschwellen geben wird. Darüber hinaus gehen die Forscher davon aus, dass es zwischen den Test- und Kontrollgruppen keinen Unterschied in der Häufigkeit von Übelkeit/Erbrechen, Entlassungsbereitschaft und Patientenzufriedenheit geben wird