Vliv dvou různých metod hepatektomie na rychlost transekce a uvolňování chemokinů z jater

V jaterní chirurgii se používá mnoho různých technik transekce parenchymu. V systematickém přehledu nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v morbiditě (včetně úniku žluči), mortalitě, rutinních markerech poškození nebo dysfunkce jaterního parenchymu a délce hospitalizace bez ohledu na metodu použitou k transekci parenchymu. Tento Cochranův přehled analyzoval studie porovnávající následující transekční zařízení: CUSA (kavitronový ultrazvukový chirurgický aspirátor) versus svorka-crush (dvě studie); radiofrekvenční disekční tmel versus svorka-drcení (dvě pokusy); ostrá disekce versus technika svorka-crush (jeden pokus); a hydrojet versus CUSA (jeden pokus). Ukázalo se, že technika clamp-crush má nejnižší krevní ztráty a nejnižší požadavky na transfuzi ve srovnání s ostatními technikami.

I ve specializovaných centrech se však morbidita a mortalita jaterních resekcí stále pohybuje v rozmezí 45 % a 3 % a přetrvává nejistota ohledně optimální techniky transekce. Jako nejdůležitější faktor pro volbu metody transekce se jeví místní zkušenost. Inovativní technikou je hepatektomie sešívačkou s použitím krátkých sešívaček Covidien Endo-Gia™ Ultra Handle a nakládacích jednotek Endo Gia™ TRI 60 mm nebo 45 mm AVM/AMT (Covidien). V současné době probíhá randomizovaná kontrolovaná studie (CRUNSH trial) k hodnocení intraoperační krevní ztráty při staplerové hepatektomii ve srovnání s technikou clamp-crushing.

Technika CUSA je dobře zavedená v mnoha centrech včetně našeho s vynikající morbiditou a mortalitou. Bylo však prokázáno, že CUSA má delší transekční rychlost než technika clamp-crush (s vaskulární okluzí). Vyšetřovatelé studie CRUNSH předpokládají, že technika staplerové hepatektomie by mohla být také srovnatelná nebo příznivější jako clamp-crushing, pokud jde o dobu transekce, s výhodou zamezení vaskulární okluze. Proto by staplerová hepatektomie měla být také rychlejší než CUSA.

Bylo prokázáno, že uvolňování cytokinů, chemokinů a stresových hormonů koreluje s pooperační infekcí a orgánovou dysfunkcí. Chemokiny se kriticky podílejí na procesu získávání a aktivace leukocytů v játrech. Velký chirurgický zákrok způsobuje zánět, který se odráží v produkci prozánětlivých cytokinů. V různých studiích byl například IL-6 platným prediktorem pooperační sepse, komplikací nebo mortality. Kromě toho se očekává, že hladiny těchto cytokinů budou korelovat se stupněm chirurgického traumatu. Proto budou hodnoceny rozdíly v hladinách cytokinů mezi dvěma studijními skupinami, včetně pro- (INF-γ, IL-1β, IL-5, IL-6, IL12p70, TNFα) a protizánětlivých (IL-4, IL-10 IL-13) cytokiny.

Produkce monocytárního chemotaktického proteinu-1 (MCP-1) je zvýšená v Kupfferových buňkách po ischemii/reperfuzi v reakci na volné radikály a neutrofilní elastázu, stejně jako na zvířecích modelech oxidativního poškození jater (např. tetrachlormethan) Makrofágový zánětlivý protein-3-alfa (MIP3-alfa) je konstitutivně exprimován v játrech. Je silně chemotaktický pro cytokiny stimulované neutrofily, nezralé dendritické buňky a paměťové/efektorové T a B lymfocyty tím, že využívá chemokinový receptor (CCR) 6.

sCD163 (solubilní hemoglobinový scavenger receptor) je nový marker aktivovaných makrofágů, stejně jako neopterin jej lze stanovit v séru nebo plazmě.

Vliv rychlosti transekce s ohledem na uvolňování chemokinu nebyl nikdy zkoumán. Výzkumníci předpokládají, že kratší doba transekce vede ke sníženému uvolňování těchto molekul, což může mít za následek zlepšení pooperačního výsledku.

Navíc interakce mezi adaptivní a vrozenou imunitou hraje významnou roli při ischemicko-reperfuzním (I/R) poškození jater. Zejména se zdá, že aktivace T buněk v nepřítomnosti ligace TCR je převládajícím faktorem v počáteční fázi I/R poškození. Proto jako pilotní studie budou podskupiny periferních T lymfocytů (včetně naivních T lymfocytů, efektorových a centrálních paměťových T lymfocytů, regulačních T lymfocytů, časně aktivovaných T lymfocytů) stanoveny průtokovou cytometrií u podskupiny studovaných pacientů (tj. pacienti podstupující resekci jater z jiných než onkologických důvodů).

Údajně pomalejší technika resekce CUSA bude proto porovnána s novou technikou staplerové hepatektomie.