L'influenza di due diversi metodi di epatectomia sulla velocità di transezione e sul rilascio di chemochine dal fegato

Molte diverse tecniche di resezione parenchimale sono utilizzate nella chirurgia epatica. In una revisione sistematica, non sono state rilevate differenze significative nella morbilità (inclusa la perdita di bile), nella mortalità, nei marcatori di routine di lesione o disfunzione del parenchima epatico e nella durata della degenza ospedaliera, indipendentemente dal metodo utilizzato per la resezione del parenchima. Questa revisione Cochrane ha analizzato gli studi che confrontano i seguenti dispositivi di transezione: CUSA (aspiratore chirurgico ad ultrasuoni cavitron) rispetto a clamp-crush (due prove); sigillante per dissezione a radiofrequenza contro clamp-crush (due prove); dissezione acuta contro tecnica clamp-crush (una prova); e idrogetto contro CUSA (uno studio). La tecnica clamp-crush sembrava avere la minore perdita di sangue e il minor fabbisogno di trasfusioni rispetto alle altre tecniche.

Tuttavia, anche nei centri specializzati i tassi di morbilità e mortalità delle resezioni epatiche sono ancora nell'intervallo rispettivamente del 45% e del 3% e persiste l'incertezza riguardo alla tecnica ottimale di resezione. L'esperienza locale sembra essere il fattore più importante per la scelta del metodo di transezione. Una tecnica innovativa è l'epatectomia con cucitrice che utilizza le suturatrici corte Covidien Endo-Gia™ Ultra Handle e le unità di carico AVM/AMT con graffette Endo Gia™ TRI da 60 mm o 45 mm (Covidien). È attualmente in corso uno studio controllato randomizzato (studio CRUNSH) per valutare la perdita ematica intraoperatoria dell'epatectomia con suturatrice rispetto alla tecnica clamp-crushing.

La tecnica CUSA è ben consolidata in molti centri, compreso il nostro, con eccellenti tassi di morbilità e mortalità. Tuttavia, è stato dimostrato che la CUSA ha una velocità di transezione maggiore rispetto alla tecnica clamp-crush (con occlusione vascolare). I ricercatori dello studio CRUNSH ipotizzano che la tecnica dell'epatectomia con suturatrice potrebbe anche essere paragonabile o più favorevole al clamp-crushing per quanto riguarda il tempo di transezione con il vantaggio di evitare l'occlusione vascolare. Pertanto, anche l'epatectomia con suturatrice dovrebbe essere più veloce della CUSA.

È stato dimostrato che il rilascio di citochine, chemochine e ormoni dello stress è correlato all'infezione postoperatoria e alla disfunzione d'organo. Le chemochine sono coinvolte in modo critico nel processo di reclutamento e attivazione dei leucociti nel fegato. La chirurgia maggiore provoca infiammazione riflessa nella produzione di citochine pro-infiammatorie. In vari studi IL-6, ad esempio, è stato un valido predittore di sepsi postoperatoria, complicanze o mortalità. Inoltre, i livelli di queste citochine dovrebbero essere correlati al grado di trauma chirurgico. Pertanto saranno valutate le differenze nei livelli di citochine tra i due gruppi di studio, inclusi pro- (INF-γ, IL-1β, IL-5, IL-6, IL12p70, TNFα) e antinfiammatori (IL-4, IL-10 , IL-13) citochine.

La produzione di proteina chemiotattica monocitaria-1 (MCP-1) è elevata nelle cellule di Kupffer a seguito di ischemia/riperfusione in risposta ai radicali liberi e all'elastasi neutrofila, così come nei modelli animali di danno epatico ossidativo (ad es. tetracloruro di carbonio) La proteina-3-alfa infiammatoria dei macrofagi (MIP3-alfa) è espressa costitutivamente nel fegato. È fortemente chemiotattico per neutrofili stimolati da citochine, cellule dendritiche immature e linfociti T e B memoria/effettori utilizzando il recettore per chemochine (CCR) 6.

sCD163 (recettore scavenger dell'emoglobina solubile) è un nuovo marcatore di macrofagi attivati, come la neopterina può essere determinato nel siero o nel plasma.

L'effetto della velocità di transezione rispetto al rilascio di chemochine non è mai stato studiato. I ricercatori ipotizzano che un tempo di transezione più breve porti a un ridotto rilascio di queste molecole, con conseguente potenziale miglioramento dell'esito postoperatorio.

Inoltre, l'interazione tra immunità adattativa e innata svolge un ruolo significativo nel danno da ischemia-riperfusione epatica (I/R). In particolare, l'attivazione delle cellule T in assenza di legatura TCR sembra essere un fattore predominante nella fase iniziale della lesione I/R. Pertanto, come studio pilota, i sottogruppi di cellule T periferiche (comprese le cellule T naïve, le cellule T effettrici e di memoria centrale, le cellule T regolatorie, le cellule T attivate precocemente) saranno determinate mediante citometria a flusso in un sottogruppo di pazienti dello studio (ad es. pazienti sottoposti a resezione epatica per motivi diversi da quelli oncologici).

La tecnica presumibilmente più lenta della resezione CUSA deve quindi essere confrontata con la nuova tecnica dell'epatectomia con suturatrice.