Indflydelsen af ​​to forskellige hepatektomimetoder på transektionshastighed og kemokinfrigivelse fra leveren

Mange forskellige teknikker til parenkymal transektion bruges i leverkirurgi. I en systematisk gennemgang var der ingen signifikante forskelle i morbiditet (inklusive galdelækage), mortalitet, rutinemarkører for leverparenkymal skade eller dysfunktion og længde af hospitalsophold uanset metoden, der blev brugt til parenkymal transektion. Dette Cochrane review analyserede undersøgelser, der sammenlignede følgende transektionsanordninger: CUSA (cavitron ultralyd kirurgisk aspirator) versus clamp-crush (to forsøg); radiofrekvens dissekerende forsegler versus klemme-knusning (to forsøg); skarp dissektion versus clamp-crush teknik (et forsøg); og hydrojet versus CUSA (et forsøg). Clamp-crush-teknikken så ud til at have det laveste blodtab og laveste transfusionsbehov sammenlignet med de andre teknikker.

Selv i specialiserede centre er sygeligheden og dødeligheden af ​​leverresektioner dog stadig i intervallet på henholdsvis 45 % og 3 %, og der er fortsat usikkerhed med hensyn til den optimale transektionsteknik. Lokale erfaringer synes at være den vigtigste faktor for valget af gennemskæringsmetode. En innovativ teknik er hæftemaskinehepatektomi ved hjælp af Covidien Endo-Gia™ Ultra Handle Short Staplers og Endo Gia™ TRI hæfteklammer 60 mm eller 45 mm AVM/AMT-læseenheder (Covidien). Et randomiseret kontrolleret forsøg (CRUNSH-forsøg) for at evaluere det intraoperative blodtab ved hæftemaskine-hepatektomi sammenlignet med klemme-knusningsteknikken er i øjeblikket undervejs.

CUSA-teknikken er veletableret i mange centre, herunder vores, med fremragende sygeligheds- og dødelighedsrater. Det har dog vist sig, at CUSA har en længere transektionshastighed end clamp-crush-teknikken (med vaskulær okklusion). Efterforskerne af CRUNSH-forsøget antager, at hæftemaskine-hepatektomiteknik også kan være sammenlignelig eller mere gunstig med klem-knusning med hensyn til transektionstid med fordelen af ​​at undgå vaskulær okklusion. Derfor bør hæftemaskinehepatektomi også være hurtigere end CUSA.

Det har vist sig, at frigivelsen af ​​cytokiner, kemokiner og stresshormoner korrelerer med postoperativ infektion og organdysfunktion. Kemokiner er kritisk involveret i processen med leukocytrekruttering og aktivering i leveren. Større operation forårsager betændelse, der afspejles i produktionen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner. I forskellige undersøgelser var IL-6 for eksempel en valid prædiktor for postoperativ sepsis, komplikationer eller dødelighed. Desuden forventes niveauerne af disse cytokiner at korrelere med graden af ​​kirurgisk traume. Derfor vil forskelle i cytokinniveauer mellem de to undersøgelsesgrupper blive vurderet, herunder pro- (INF-γ, IL-1β, IL-5, IL-6, IL12p70, TNFα) og anti-inflammatorisk (IL-4, IL-10) IL-13) cytokiner.

Monocyt kemotaktisk protein-1 (MCP-1) produktion er forhøjet i Kupffer-celler efter iskæmi/reperfusion som reaktion på frie radikaler og neutrofil elastase, såvel som i dyre-oxidative leverskademodeller (f. kulstoftetrachlorid) Makrofager inflammatorisk protein-3-alpha (MIP3-alpha) udtrykkes konstitutivt i leveren. Det er stærkt kemotaktisk for cytokin-stimulerede neutrofiler, umodne dendritiske celler og hukommelse/effektor T- og B-lymfocytter ved at bruge kemokinreceptor (CCR) 6.

sCD163 (opløselig hæmoglobin scavenger receptor) er en ny markør for aktiverede makrofager, ligesom neopterin det kan bestemmes i serum eller plasma.

Virkningen af ​​transektionshastigheden med hensyn til kemokinfrigivelse er aldrig blevet undersøgt. Forskerne antager, at en kortere transektionstid fører til en reduceret frigivelse af disse molekyler, hvilket potentielt kan resultere i forbedret postoperativt resultat.

Derudover spiller interaktionen mellem adaptiv og medfødt immunitet en væsentlig rolle i leveriskæmi-reperfusion (I/R) skade. Det er bemærkelsesværdigt, at aktivering af T-celler i fravær af TCR-ligering synes at være en dominerende faktor i den indledende fase af I/R-skade. Som et pilotstudie vil perifere T-celle-undergrupper (herunder naive T-celler, effektor- og centralhukommelses-T-celler, regulatoriske T-celler, tidligt aktiverede T-celler) derfor blive bestemt ved flowcytometri i en undergruppe af undersøgelsespatienter (dvs. patienter, der gennemgår leverresektion af andre end onkologiske årsager).

Den formodede langsommere teknik med CUSA-resektion skal derfor sammenlignes med den nye teknik med stapler-hepatektomi.