Wpływ dwóch różnych metod hepatektomii na szybkość transekcji i uwalnianie chemokin z wątroby

W chirurgii wątroby stosuje się wiele różnych technik przecinania miąższu. W przeglądzie systematycznym nie stwierdzono istotnych różnic w zachorowalności (w tym wycieku żółci), śmiertelności, rutynowych markerach uszkodzenia lub dysfunkcji miąższu wątroby oraz długości pobytu w szpitalu, niezależnie od metody zastosowanej do przecięcia miąższu. W tym przeglądzie Cochrane przeanalizowano badania porównujące następujące urządzenia do cięcia: CUSA (kawitronowy ultradźwiękowy aspirator chirurgiczny) z zaciskiem-zgniataniem (dwa badania); zgrzewarka wycinająca prądem o częstotliwości radiowej a zgniatanie zaciskowe (dwie próby); preparowanie na ostro a technika zaciskania (jedna próba); i hydrojet w porównaniu z CUSA (jedna próba). Wydaje się, że technika zacisku-zgniatania wiąże się z najniższą utratą krwi i najniższymi wymaganiami dotyczącymi transfuzji w porównaniu z innymi technikami.

Jednak nawet w wyspecjalizowanych ośrodkach zachorowalność i śmiertelność resekcji wątroby nadal waha się w granicach odpowiednio 45% i 3%, a co do optymalnej techniki cięcia pozostaje niepewność. Lokalne doświadczenia wydają się być najważniejszym czynnikiem przy wyborze metody przekrojów. Innowacyjną techniką jest zszywacz hepatektomii przy użyciu zszywaczy Covidien Endo-Gia™ Ultra Handle Short Staplers i Endo Gia™ TRI ze zszywkami 60 mm lub 45 mm AVM/AMT (Covidien). Obecnie trwa randomizowane badanie kontrolowane (badanie CRUNSH) mające na celu ocenę śródoperacyjnej utraty krwi po hepatektomii zszywaczem w porównaniu z techniką zaciskania.

Technika CUSA jest dobrze ugruntowana w wielu ośrodkach, w tym w naszym, z doskonałymi wskaźnikami zachorowalności i śmiertelności. Wykazano jednak, że CUSA charakteryzuje się większą szybkością cięcia niż technika zacisk-zgniatanie (z okluzją naczyń). Badacze biorący udział w badaniu CRUNSH postawili hipotezę, że technika hepatektomii zszywaczem może być również porównywalna lub korzystniejsza niż miażdżenie klamrami pod względem czasu przecięcia, z korzyścią w postaci uniknięcia niedrożności naczyń. Dlatego hepatektomia z użyciem staplera powinna być również szybsza niż CUSA.

Wykazano, że uwalnianie cytokin, chemokin i hormonów stresu koreluje z infekcją pooperacyjną i dysfunkcją narządu. Chemokiny są krytycznie zaangażowane w proces rekrutacji i aktywacji leukocytów w wątrobie. Duży zabieg chirurgiczny powoduje stan zapalny, którego odzwierciedleniem jest produkcja cytokin prozapalnych. Na przykład w różnych badaniach IL-6 była ważnym predyktorem pooperacyjnej sepsy, powikłań lub śmiertelności. Poza tym oczekuje się, że poziomy tych cytokin będą skorelowane ze stopniem urazu chirurgicznego. W związku z tym ocenione zostaną różnice w poziomach cytokin między dwiema grupami badawczymi, w tym pro- (INF-γ, IL-1β, IL-5, IL-6, IL12p70, TNFα) i przeciwzapalnych (IL-4, IL-10 , IL-13) cytokiny.

Produkcja białka chemotaktycznego-1 (MCP-1) monocytów jest podwyższona w komórkach Kupffera po niedokrwieniu/reperfuzji w odpowiedzi na wolne rodniki i elastazę neutrofili, jak również w zwierzęcych modelach oksydacyjnego uszkodzenia wątroby (np. czterochlorek węgla) Makrofagowe białko zapalne 3-alfa (MIP3-alfa) ulega konstytutywnej ekspresji w wątrobie. Działa silnie chemotaktycznie na neutrofile stymulowane cytokinami, niedojrzałe komórki dendrytyczne oraz limfocyty T i B pamięci/efektorów, wykorzystując receptor chemokin (CCR) 6.

sCD163 (receptor rozpuszczalnej hemoglobiny) jest nowym markerem aktywowanych makrofagów, podobnie jak neopteryna, który można oznaczać w surowicy lub osoczu.

Nigdy nie badano wpływu szybkości cięcia na uwalnianie chemokin. Badacze stawiają hipotezę, że krótszy czas przecięcia prowadzi do zmniejszonego uwalniania tych cząsteczek, co może potencjalnie skutkować poprawą wyników pooperacyjnych.

Ponadto interakcja między odpornością nabytą i wrodzoną odgrywa znaczącą rolę w uszkodzeniu niedokrwienno-reperfuzyjnym wątroby (I/R). Warto zauważyć, że aktywacja limfocytów T przy braku ligacji TCR wydaje się być dominującym czynnikiem w początkowej fazie uszkodzenia I/R. Dlatego w ramach badania pilotażowego podzbiory obwodowych komórek T (w tym naiwne komórki T, efektorowe i centralne komórki T pamięci, regulatorowe komórki T, wcześnie aktywowane komórki T) zostaną określone za pomocą cytometrii przepływowej w podgrupie badanych pacjentów (tj. pacjentów poddawanych resekcji wątroby z powodów innych niż onkologiczne).

Rzekomo wolniejszą technikę resekcji CUSA należy więc porównać z nowatorską techniką hepatektomii zszywaczem.