De invloed van twee verschillende hepatectomiemethoden op transsectiesnelheid en chemokine-afgifte uit de lever

Bij leverchirurgie worden veel verschillende technieken van parenchymale doorsnijding gebruikt. In een systematische review waren er geen significante verschillen in morbiditeit (inclusief gallekkage), mortaliteit, routinematige markers van leverparenchymale schade of disfunctie en duur van ziekenhuisopname, ongeacht de methode die werd gebruikt voor parenchymale doorsnijding. Deze Cochrane-review analyseerde onderzoeken waarin de volgende doorsnijdingsapparaten werden vergeleken: CUSA (chirurgische aspirator met cavitron-echografie) versus klemverplettering (twee onderzoeken); radiofrequente ontledende sealer versus klem-crush (twee proeven); scherpe dissectie versus klem-crush-techniek (één proef); en hydrojet versus CUSA (één proef). De clamp-crush techniek bleek het minste bloedverlies en de laagste transfusiebehoefte te hebben in vergelijking met de andere technieken.

Maar zelfs in gespecialiseerde centra liggen de morbiditeits- en mortaliteitscijfers van leverresecties nog steeds tussen respectievelijk 45% en 3% en blijft er onzekerheid bestaan ​​over de optimale transsectietechniek. Lokale ervaring lijkt de belangrijkste factor te zijn bij de keuze van de doorsnijdingsmethode. Een innovatieve techniek is nietjeshepatectomie met behulp van Covidien Endo-Gia™ ultra-handvat korte nietmachines en Endo Gia™ TRI nietjes 60 mm of 45 mm AVM/AMT-laadeenheden (Covidien). Een gerandomiseerde gecontroleerde studie (CRUNSH-studie) om het intraoperatieve bloedverlies van stapler-hepatectomie te evalueren in vergelijking met de klem-crushing-techniek is momenteel aan de gang.

De CUSA-techniek is goed ingeburgerd in veel centra, waaronder de onze, met uitstekende morbiditeits- en mortaliteitscijfers. Het is echter aangetoond dat CUSA een langere doorsnijdingssnelheid heeft dan de klem-crush-techniek (met vasculaire occlusie). De onderzoekers van de CRUNSH-studie veronderstellen dat de nietmachine-hepatectomietechniek ook vergelijkbaar of gunstiger zou kunnen zijn dan klemverplettering met betrekking tot de transsectietijd met het voordeel dat vasculaire occlusie wordt vermeden. Daarom zou hepatectomie met een nietmachine ook sneller moeten zijn dan CUSA.

Het is aangetoond dat het vrijkomen van cytokines, chemokines en stresshormonen correleert met postoperatieve infectie en orgaandisfunctie. Chemokines zijn kritisch betrokken bij het proces van rekrutering en activering van leukocyten in de lever. Grote operaties veroorzaken ontstekingen die worden weerspiegeld in de productie van pro-inflammatoire cytokines. Zo was IL-6 in diverse studies een valide voorspeller voor postoperatieve sepsis, complicaties of mortaliteit. Bovendien wordt verwacht dat de niveaus van deze cytokines correleren met de mate van chirurgisch trauma. Daarom zullen verschillen in cytokineniveaus tussen de twee onderzoeksgroepen worden beoordeeld, waaronder pro- (INF-γ, IL-1β, IL-5, IL-6, IL12p70, TNFα) en anti-inflammatoire (IL-4, IL-10 , IL-13) cytokinen.

De productie van monocyt chemotactisch eiwit-1 (MCP-1) is verhoogd in Kupffer-cellen na ischemie/reperfusie als reactie op vrije radicalen en neutrofiele elastase, evenals in modellen voor oxidatieve leverbeschadiging bij dieren (bijv. koolstoftetrachloride) Macrofaag inflammatoir eiwit-3-alfa (MIP3-alfa) wordt constitutief tot expressie gebracht in de lever. Het is sterk chemotactisch voor door cytokine gestimuleerde neutrofielen, onrijpe dendritische cellen en geheugen/effector T- en B-lymfocyten door gebruik te maken van chemokinereceptor (CCR) 6.

sCD163 (oplosbare hemoglobine-scavenger-receptor) is een nieuwe marker van geactiveerde macrofagen, zoals neopterine kan het worden bepaald in serum of plasma.

Het effect van de transsectiesnelheid met betrekking tot de afgifte van chemokine is nooit onderzocht. De onderzoekers veronderstellen dat een kortere transsectietijd leidt tot een verminderde afgifte van deze moleculen, mogelijk resulterend in een verbeterd postoperatief resultaat.

Bovendien speelt de interactie tussen adaptieve en aangeboren immuniteit een belangrijke rol bij leverischemie-reperfusie (I/R) letsel. Met name activering van T-cellen in afwezigheid van TCR-ligatie lijkt een overheersende factor te zijn in de beginfase van I/R-letsel. Daarom zullen perifere T-cel subsets (waaronder naïeve T-cellen, effector- en centrale geheugen-T-cellen, regulatoire T-cellen, vroeg geactiveerde T-cellen) worden bepaald door middel van flowcytometrie in een subgroep van studiepatiënten (d.w.z. patiënten die een leverresectie ondergaan om andere dan oncologische redenen).

De zogenaamd langzamere techniek van CUSA-resectie zal daarom worden vergeleken met de nieuwe techniek van stapler-hepatectomie.