A influência de dois métodos diferentes de hepatectomia na velocidade de transecção e na liberação de quimiocinas do fígado

Muitas técnicas diferentes de transecção parenquimatosa são usadas em cirurgia hepática. Em uma revisão sistemática, não houve diferenças significativas na morbidade (incluindo vazamento de bile), mortalidade, marcadores de rotina de lesão ou disfunção do parênquima hepático e tempo de internação, independentemente do método usado para a transecção do parênquima. Esta revisão Cochrane analisou estudos comparando os seguintes dispositivos de transecção: CUSA (aspirador cirúrgico de ultrassom cavitron) versus clamp-crush (dois ensaios); selador de dissecação por radiofrequência versus clamp-crush (dois ensaios); técnica de dissecção cortante versus clamp-crush (uma tentativa); e hidrojato versus CUSA (uma tentativa). A técnica de clamp-crush parece ter a menor perda de sangue e menor necessidade de transfusão em comparação com as outras técnicas.

No entanto, mesmo em centros especializados, as taxas de morbidade e mortalidade das ressecções hepáticas ainda estão na faixa de 45% e 3%, respectivamente, e persiste a incerteza quanto à técnica ideal de transecção. A experiência local parece ser o fator mais importante para a escolha do método de transecção. Uma técnica inovadora é a hepatectomia com grampeador usando os grampeadores curtos Covidien Endo-Gia™ Ultra Handle e as unidades de carregamento AVM/AMT Endo Gia™ TRI de 60 mm ou 45 mm (Covidien). Um estudo controlado randomizado (estudo CRUNSH) para avaliar a perda de sangue intraoperatória da hepatectomia com grampeador em comparação com a técnica de pinça esmagadora está atualmente em andamento.

A técnica CUSA está bem estabelecida em muitos centros, incluindo o nosso, com excelentes taxas de morbidade e mortalidade. No entanto, foi demonstrado que o CUSA tem uma velocidade de transecção mais longa do que a técnica de clamp-crush (com oclusão vascular). Os investigadores do estudo CRUNSH levantaram a hipótese de que a técnica de hepatectomia com grampeador também pode ser comparável ou mais favorável ao clamp-esmagamento em relação ao tempo de transecção com a vantagem de evitar a oclusão vascular. Portanto, a hepatectomia com grampeador também deve ser mais rápida que a CUSA.

Foi demonstrado que a liberação de citocinas, quimiocinas e hormônios do estresse se correlaciona com infecção pós-operatória e disfunção orgânica. As quimiocinas estão criticamente envolvidas no processo de recrutamento e ativação de leucócitos no fígado. A cirurgia de grande porte causa inflamação refletida na produção de citocinas pró-inflamatórias. Em vários estudos, a IL-6, por exemplo, foi um preditor válido para sepse pós-operatória, complicações ou mortalidade. Além disso, espera-se que os níveis dessas citocinas se correlacionem com o grau de trauma cirúrgico. Portanto, serão avaliadas as diferenças nos níveis de citocinas entre os dois grupos de estudo, incluindo pró- (INF-γ, IL-1β, IL-5, IL-6, IL12p70, TNFα) e anti-inflamatório (IL-4, IL-10 , IL-13) citocinas.

A produção de proteína quimiotática de monócitos-1 (MCP-1) é elevada em células de Kupffer após isquemia/reperfusão em resposta a radicais livres e elastase de neutrófilos, bem como em modelos animais de lesão hepática oxidativa (por exemplo, tetracloreto de carbono) A proteína inflamatória 3-alfa do macrófago (MIP3-alfa) é expressa constitutivamente no fígado. É fortemente quimiotático para neutrófilos estimulados por citocinas, células dendríticas imaturas e linfócitos T e B de memória/efetores, utilizando o receptor de quimiocina (CCR) 6.

sCD163 (receptor solúvel de hemoglobina scavenger) é um novo marcador de macrófagos ativados, assim como a neopterina pode ser determinado em soro ou plasma.

O efeito da velocidade de transecção em relação à liberação de quimiocinas nunca foi investigado. Os pesquisadores levantam a hipótese de que um tempo de transecção mais curto leva a uma liberação reduzida dessas moléculas, resultando potencialmente em um melhor resultado pós-operatório.

Além disso, a interação entre a imunidade adaptativa e inata desempenha um papel significativo na lesão hepática por isquemia-reperfusão (I/R). Notavelmente, a ativação de células T na ausência de ligação TCR parece ser um fator predominante na fase inicial da lesão I/R. Portanto, como um estudo piloto, os subconjuntos de células T periféricas (incluindo células T virgens, células T efetoras e de memória central, células T reguladoras, células T ativadas precocemente) serão determinados por citometria de fluxo em um subgrupo de pacientes do estudo (ou seja, pacientes submetidos à ressecção hepática por motivos não oncológicos).

A técnica supostamente mais lenta de ressecção CUSA deve, portanto, ser comparada com a nova técnica de hepatectomia com grampeador.