99m-technecium-glukosamin při artritidě

Cíl 1. Zhodnotit roli 99mTc-ECDG u revmatoidní artritidy (RA). Jako monitorovací a diagnostický nástroj.

Přístup. Budou vybrány tři samostatné kohorty pacientů trpících RA;

1. Pacienti s nově diagnostikovanou RA;
2. Pacienti s aktivní a dlouhotrvající RA před a po léčbě anti-TNF;
3. Pacienti s RA v remisi s anti-TNF léčbou nebo bez ní.

Do každé kohorty bude přijato 5-10 pacientů. Za účelem poskytnutí písemného souhlasu musí být všichni pacienti starší 18 let. Kritéria vyloučení budou zahrnovat každého pacienta s alergií na glukosamin nebo mořské plody, každého pacienta v konečném stádiu onemocnění ledvin nebo jater, těhotenství nebo kojení. V této studii nebudou uvalena žádná omezení na léčbu, kterou mohou pacienti podstoupit pro svůj základní revmatický stav ani pro jakýkoli jiný zdravotní stav. Pacienti budou muset přerušit jakoukoli léčbu glukosaminem na tři dny před injekcí radioindikátoru.

Před podáním indikátoru bude provedeno vyhodnocení pacientovy anamnézy a fyzikálního vyšetření. Budou zdokumentována všechna relevantní onemocnění, stejně jako souběžná onemocnění a léčebné režimy. Revmatolog posoudí závažnost onemocnění a zdokumentuje jej podle doporučení uvedených v pokynech PBS pro dotovanou léčbu (HIC – Medicare Australia). Biologické markery onemocnění budou získány od každého pacienta v době klinického hodnocení, včetně ESR, hladin CRP, revmatoidního faktoru a protilátek proti citrulinovanému peptidu. Podobná hodnocení se budou provádět v šestiměsíčních intervalech po dobu tří let. Tyto výsledky budou použity ke korelaci s nálezy skenu. U pacientů z kohorty A a B budou před zahájením terapie pořízeny počáteční skeny. Skenování se bude opakovat o šest měsíců později u všech pacientů. Výsledky budou analyzovány jak na pacienta, tak na kloub.

CÍL 1a. Korelovat vychytávání 99mTc-ECDG kloubem s klinickými parametry onemocnění.

Nálezy skenování každé skupiny budou klasifikovány lékařem nukleární medicíny (SA), přičemž bude zaznamenán vzor příjmu indikátoru a intenzita příjmu indikátoru. Relativní aktivita indikátoru v kloubech bude korelovat s aktivitou v mozku/lebce (kde v podstatě není zřejmé žádné vychytávání). Kromě toho bude hodnocena sousední svalová tkáň, játra a aktivita srdečního krevního poolu ve dvou časových bodech skenování (15 a 120 minut). K semikvantifikaci výsledků skenování bude použit čtyřbodový (0-3) systém hodnocení, který je následující:

0 - nulové vychytávání – definováno jako žádná zvýšená/minimálně zvýšená aktivita indikátoru v oblasti zájmu (ROI; aktivita se blíží vychytávání v mozku);

1. - Mírný - příjem indikátoru v ROI se blíží příjmu sousední svalové tkáně;
2. - Střední - vychytávání indikátoru v ROI je větší než v okolí srdce; a,
3. - Závažné - absorpce indikátoru v ROI se blíží játrům. Výsledky skenování budou poté porovnány s klinickými parametry zdokumentovanými v době studie a při následném hodnocení (jak je uvedeno v cíli 1). To umožní vyšetřovatelům posoudit progresi onemocnění nebo remisi v průběhu času. Bude tak možné vyhodnotit prediktivní charakter nálezů skenu v tomto ohledu.

CÍL 1b. Vyhodnotit rozdíly v příjmu 99mTc-ECDG v kloubu před a po léčbě. Tedy předvídat odpověď na terapii. Jedním z účelů sledování je identifikovat změny v aktivitě onemocnění v průběhu času. Klinické nálezy a nálezy skenu v době náboru budou porovnány s odpovídajícími nálezy z následných hodnocení (jak je uvedeno v cíli 1 a 1a). Pacienti z kohort A a B umožní posouzení klinické odpovědi na terapii. Jakákoli regrese aktivity onemocnění nebo jiná může být tedy korelována s rozdíly, jak je znázorněno na skenech získaných na začátku a po šesti měsících. V kohortě B budou porovnány snímky 99mTc-ECDG získané na začátku a o 6 měsíců později od pacientů s nedostatečnou odpovědí na konvenční léčbu s těmi s příznivou klinickou odpovědí.

Následné studie u pacientů z kohorty C (onemocnění v remisi) poskytnou informace týkající se:

• reprodukovatelnost nálezů skenu u pacientů, kteří zůstávají klinicky stabilní,
• význam pravděpodobného subklinického onemocnění (zvýšené vychytávání indikátoru v kloubech pacientů, kteří jsou jinak asymptomatičtí ve výchozí studii, a změny pozorované na kontrolních skenech),
• a citlivost při zjišťování recidivujících onemocnění (změny v distribuci indikátorů v kloubech, které se v mezidobí zanítí).

CÍL 1c. Korelovat mezi nálezy na 99mTc-ECDG s jinými zobrazovacími modalitami, včetně kostní scintigrafie a 18FDG-PET scintigrafie. U nejméně 3 pacientů s RA se širokým rozsahem aktivity onemocnění bude kostní sken proveden do 72 hodin od 99mTc-ECDG. Nejméně 3 pacienti podstoupí také 18FDG-PET scintigrafii. Tyto skeny budou vyhodnoceny zkušeným lékařem nukleární medicíny (SA) a budou korelovány s profilem pacienta a nálezy skenu 99mTc-ECDG. Tyto kohorty umožní vyhodnotit hodnotu různých klinických informací poskytovaných každou zobrazovací technikou a jejich doplňkovou povahu. Očekává se, že dokončení této studie bude trvat 30 měsíců. Všichni pacienti budou vybráni s cílem získat všechny pacienty během prvních 12 měsíců a sledováni po dobu alespoň 24 měsíců.

CÍL 2. Prozkoumat roli 99mTc-ECDG při detekci séronegativní spondyloartrózy. Rozlišení bolesti zad související se vzplanutím/progresí onemocnění a alternativními příčinami (osteoartritida, patologie ploténky) u pacientů s časnou AS je obtížné. Terapie je specifická pro příčinu. Nevhodná aplikace terapeutických režimů může oddálit zotavení, což často vede k nepředvídaným komplikacím se špatnými výsledky (např. osteoporotické zlomeniny obratlů související se steroidy). Obyčejné rentgenové snímky, CT a MRI účinně zvýrazní nevratné chronické změny tohoto onemocnění. Tyto techniky však zřídka detekují nejčasnější patogenní změny a jsou nejvíce přizpůsobitelné terapeutickému zásahu. Zdá se, že 99mTc-ECDG je díky své schopnosti akumulovat se v místech zánětu úspěšný při identifikaci časného a mírného onemocnění. Kromě toho vzorec distribuce indikátoru pomůže při rozlišování mezi konkurenčními diagnózami. Kontrolní skupina 10-15 pacientů s mechanickou bolestí zad bude použita jako kontrola 10-15 pacientů s AS s různým stupněm aktivity onemocnění. Léčba inhibitory TNF-alfa bude podávána pacientům splňujícím nezbytné pokyny a skeny provedené před a po léčbě. Opakované studie budou získány o 6 měsíců později u všech pacientů. Bude provedeno srovnání klinických nálezů zdokumentovaných zkušenými revmatology s pravidelným šestiměsíčním sledováním po dobu tří let. Prediktivní hodnota těchto skenů s ohledem na odpověď na léčbu bude také hodnocena, jak je uvedeno v cíli 1b. MRI skeny, zlatý standard pro sakro-ileitidu, budou pořízeny do 72 hodin od skenů 99mTc-ECDG pro srovnání nálezů v lumbo-sakrální oblasti. Řada těchto pacientů také podstoupí kostní scintigrafii a/nebo 18FDG-PET scintigrafii (jak je uvedeno v cíli 1c), aby se vyhodnotila srovnávací hodnota těchto alternativních zobrazovacích modalit.