Fáze I/II pro bezpečnost a účinnost nilotinibu v populaci steroid-refrakterní/nebo steroid-dependentní cGVHD (Nilo-cGVHD)

Chronická choroba štěpu proti hostiteli (cGvHD) byla identifikována jako hlavní příčina pozdní úmrtnosti bez relapsu u pacientů, kteří přežili transplantaci hemopoetických kmenových buněk (HSCT). Pro tyto pacienty dosud neexistuje standardní uspokojivá léčba. cGVHD je imunitně zprostředkované onemocnění, které je výsledkem komplexní interakce mezi adaptivní imunitou dárce a příjemce, ale jeho přesná patogeneze není dosud zcela definována.

Mnoho pacientů s cGVHD vykazuje kožní a viscerální postižení s rysy podobnými fibrotické sklerodermii; nedávné experimentální údaje naznačují, že pacienti s cGVHD s fibrotickými/sklerotickými projevy mají agonistické protilátky aktivující receptor růstového faktoru odvozeného od destiček (PDGF-R), jako pacienti se systémovou sklerodermií (SS), což naznačuje podobnou patogenezi těchto dvou onemocnění; nedávno bylo prokázáno, že up-regulace intracelulární dráhy PDGF-R vede ke zvýšení reaktivních forem kyslíku (ROS) s následnou zvýšenou syntézou kolagenu, což zase přispívá k patologickým lézím pozorovaným u cGVHD i SS.

Mnoho dat silně naznačuje, že mezi profibrotickými cytokiny může kromě PDGF hrát významnou roli v patogenezi fibrotického poškození také transformující růstový faktor β (TGF-β). V různých experimentálních modelech se ukázalo, že blokáda signalizace PDGF nebo TGF-β snižuje rozvoj fibrózy. Nedávná data in vitro ukázala, že inhibitor tyrosinkinázy (TKI), imatinib silně inhibuje intracelulární signalizaci PDGF i TGF-β. S ohledem na tuto selektivní duální inhibici cest TGF-β/PDGF imatinibem jsme provedli pilotní studii hodnotící bezpečnost a aktivitu imatinibu u řady pacientů postižených refrakterní cGVHD s fibrotickými/sklerotickými rysy.

V roce 2008 jsme zahájili národní pilotní multicentrickou studii (s podporou AIFA), abychom potvrdili tato předběžná data; dosud bylo zařazeno 24 pacientů a průběžná analýza potvrdila, že imatinib v nízkých dávkách je v tomto prostředí bezpečný a dobře tolerovaný; míra odezvy pozorovaná v této druhé studii je však 50 % v šestém měsíci, což je zjevně horší než první pilotní zkušenost. Za tento rozpor by mohly být zodpovědné dva možné důvody: za prvé, v poslední studii jsou kritéria odezvy přísnější, protože souvisí s hodnocením více orgánů (podle NIH Consensus Conference on GVHD); za druhé, průměrný věk pacientů zařazených do druhé studie je významně vyšší než u ostatních (v první studii jsme pozorovali nejlepší odpovědi u mladých pacientů). Je důležité zdůraznit, že vyšší tolerovaná dávka imatinibu u těchto pacientů je výrazně nižší (100–200 mg) než dávka, která se v současnosti používá u pacientů s chronickou myeloidní leukémií.

Stejně jako imatinib je nilotinib TKI s lepším profilem snášenlivosti, což naznačuje lepší compliance, zejména u křehkých pacientů se špatnou hematologickou tolerancí a špatnou kvalitou života (QoL), jako jsou pacienti postižení cGvHD refrakterní na steroidy.

Proto v populaci pacientů po alotransplantaci s cGvHD refrakterním na steroidy je inovativní přístup s novým TKI oprávněný z následujících důvodů:

1. Jak TKI první generace, tak TKI druhé generace byly ve velké míře používány po dlouhou dobu u mnoha pacientů s malignitami a vykazují dobrý bezpečnostní profil;
2. Imatinib dosáhl předběžných povzbudivých výsledků u pacientů refrakterních na cGvHD, kteří představují křehkou a skutečně osiřelou populaci s velmi špatnou kvalitou života;
3. Dostupnost nového TKI s lepším profilem snášenlivosti může dosáhnout nejen lepší míry odezvy (což lze považovat možná za kosmetický výsledek), ale mohla by být také dlouhodobě lépe tolerována, což umožňuje zlepšit compliance a délku trvání léčby. léčba u odpovídajících pacientů s následným dopadem na dlouhodobý výsledek transplantačního postupu.

Nilotinib je nový aminopyrimidin, inhibitor protein-tyrosinkinázy, který byl vyvinut na základě krystalografických studií interakce mezi IM (imatinib) a ABL (produkt tyrosinkinázy genu Abelson), aby se zvýšila afinita a vazebná kapacita derivát k divokému typu ABL a co je důležitější, k ABL mutantům, které jsou hlavní příčinou IM rezistence.

Nilotinib je účinný proti stejné TK jako imatinib, konkrétně proti Abl, BCR-ABL (BCR-ABL onkoproteinový produkt fúzního genu BCR-ABL), PDGFR-α a β a c-Kit, ale je nejméně 10krát účinnější proti BCR-ABL.

Nilotinib navíc není účinný, stejně jako imatinib, proti několika dalším TK, včetně VEGFR-2, c-ERB-2, FLT3 (fetální jaterní tyrosinkináza 3), IGFR-1R (receptor 1 růstového faktoru podobného inzulínu), Jak- 2, RAS, lk a AKT. Zajímavější a důležitější (tabulka 2) je, že nilotinib je aktivnější než imatinib proti řadě BCR-ABL mutantů, s výjimkou T315I. Je třeba poznamenat, že ve všech testech proliferace je koncentrace, při které je inhibováno 50 % účinku nilotinibu, nižší než 50 nM, kromě dvou mutant BCR-ABL (E255K a E255V), kde je IC50 600 až 700 nM. .

Navrhli jsme prospektivní, fáze I/II, nerandomizovanou, otevřenou, multicentrickou studii ke stanovení bezpečnosti a účinnosti nilotinibu v populaci s steroid-refrakterní/nebo steroid-dependentní cGvHD. Ve fázi I bude k nalezení MTD zapotřebí přibližně 3-24 pacientů v závislosti na pozorované toxicitě.

Ve fázi II bude MTD použita k definování účinnosti nilotinibu v populaci cGvHD refrakterní na steroidy nebo závislé na steroidech se stejnými charakteristikami jako u populace dříve léčené imatinibem.

STATISTICKÝ NÁVRH A VELIKOST VZORKU Fáze I (Zjištění dávky). Fáze I bude vedena podle standardního provedení 3+3. Zpočátku budou tři pacienti dostávat nejnižší dávku nilotinibu, 200 mg jednou denně. Pokud není v současné kohortě pozorována žádná toxicita omezující dávku (DLT), definovaná jako dávka, která zahrnuje jakoukoli toxicitu stupně III/IV podle kritérií NCI-COMMON TOXICITY CRITERIA po alespoň jednom měsíci léčby, budou další tři pacienti léčeni další vyšší dávkou nilotinibu (300 mg jednou denně), poté 200 mg dvakrát denně a poté 300 mg dvakrát denně.

Pokud jsou pozorovány dvě nebo více DLT, fáze I skončí a MTD bude definována jako nejbližší nižší dávka. Pokud budeme pozorovat jednu DLT (1/3 pacienta), ošetříme další tři pacienty stejnou dávkou; pokud u těchto tří pacientů není další DLT, zvýšíme dávkování v další kohortě; ale pokud budeme v této kohortě pozorovat další DLT (celkem DLT 2/6 pacientů), znamená to, že jsme překročili MTD a studie bude pokračovat ve fázi II s použitím předchozí dávky. MTD bude považována za maximální dávku použitou k léčbě šesti pacientů, kteří dosáhli nejvýše jedné DLT, nebo za minimální dávku, pokud s touto dávkou dosáhneme dvou DLT. V případě omezení toxicity stupně II se může konat schůzka výboru pro sledování bezpečnosti dat (DSMB), aby se rozhodlo, jak pokračovat ve studii. Farmakokinetika: farmakokinetické hladiny nilotinibu v séru budou stanoveny u všech pacientů v této fázi pomocí testu hmotnostní spektrometrie, díky spolupráci profesora F. Pane, Neapol.

Dávky se nebudou zvyšovat nad 600 nebo pod 200 mg/kostku. Poté algoritmus přejde do fáze II. Dávka odhadnutá jako MTD ve fázi I bude použita pro fázi II, tato dávka bude přezkoumána a může být odpovídajícím způsobem upravena DSMB po analýze toxicity získané od všech pacientů fáze I po dobu alespoň 3 měsíců léčby.

Fáze II (část týkající se klinické účinnosti) Pro vyhodnocení účinnosti léčby nilotinibem bude studie probíhat podle návrhu Minimax. Tento návrh se skládá ze dvou po sobě následujících fází registrace. V první fázi bude přijato 19 pacientů, a pokud po zařazení nenastane více než 6 odpovědí, bude studie ukončena. Ve druhé fázi bude nábor dalších 20 pacientů. Horní hranice druhého stupně odmítnutí léku je 16.

Celkový počet přijatých pacientů bude 39 s pravděpodobností předčasného ukončení 67 %. Pokud je po první fázi počet odpovědí menší nebo roven předem určené hodnotě r1 z n1, pak se PET rovná B(r1;n1,p), kde B označuje kumulativní distribuční funkci vyhodnocenou v r1 pro a náhodná veličina, která je binomicky rozdělena s parametry n1 ap je skutečná pravděpodobnost odpovědi. Pokud studie pokračuje do druhé fáze, pak je lék na konci této fáze odmítnut, pokud je pozorováno r nebo méně odpovědí.

Na základě nejlepších výsledků pozorovaných v literatuře s experimentální léčbou steroidní refrakterní cGvHD volíme míru celkové minimální odpovědi (CR+PR) alespoň 50 %, tj. p1=0,50. Míra neúčinnosti po prvním stadiu je požadována ne větší než 30 % (není věnována pozornost její korelaci s onemocněním nebo léčbou), takže p0=0,30. Pokud je hladina významnosti alfa=0,05, vyžadující mocninu 1-beta=0,80, mají n1=19, r1=6 podle tabulek.

Studie se bude řídit pravidly správné klinické praxe a probíhající studie bude monitorována promotérem GITMO „Trials Office“.

Primární cíl ve fázi I Primárním cílem fáze I je vyhodnotit bezpečnost nilotinibu a definovat MTD léku.

Primární cíl ve fázi II:

Ve fázi II bude MTD použita k definování účinnosti nilotinibu u populace odolné vůči cGVHD steroidům. V této fázi je primárním koncovým bodem celková míra odpovědi (ORR), definovaná jako objektivní zlepšení v šestém měsíci, podle upravených kritérií NIH Consensus Conference.

Sekundární cíle:

Snížení nebo ukončení souběžné imunosupresivní léčby (steroidy, mimotělní fotoferéza, cyklosporin-A).

Hodnocení tolerance nilotinibu po dobu 6 měsíců léčby: výskyt závažných nežádoucích příhod (stupeň >2 podle stupnice WHO) u pacientů s refrakterním cGVHD - Hodnocení aktivity nilotinibu u pacientů s: kožní fibrózou; plicní fibróza: Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia (BOOP) a/nebo plicní hypertenze; viscerální fibróza. K měření odezvy v těchto okresech budou použity vhodné hodnotící přílohy podle hodnotícího pracovního listu cGVHD dokumentu NIH Consensus Conference Documents a upraveného Rodnan Score.

TTF (Time to Treatment failure). OS 1 rok po zahájení léčby nilotinibem. Globální zdravotní stav hodnocený dotazníkem Health Assessment Questionnaire Škála symptomů cGVHD Biologické cíle

K vyhodnocení vztahu mezi sérovými hladinami nilotinibu a odpovědí:

Hodnocení imunomodulačního účinku nilotinibu na T populace. Vyhodnotit vztah mezi odpovědí na nilotinib a aktivitou/titrem protilátky proti PDGF-R Analýza exprese vybraných oblastí určujících komplementaritu autoprotilátek (CDR) v RNA pacientů s cGVHD.

Hodnocení role aktivace dráhy PDGF-R a TGFB-R u pacientů s cGVHD s kožní sklerózou.

Vyhodnotit modifikace aktivační dráhy fibroblastů před a po podání nilotinibu in vitro: snížení nebo defosforylace aktivačních markerů fibroblastů (ROS, Ha-Ras, extracelulární signálem regulovaná kináza 1/2, kolagen typu I, Smad, C-Abl) jako index inaktivace dráhy PRGF-R/TGFB-R (vyhodnocený jak ve fibroblastech pacienta z biopsie kůže, tak v imortalizovaných fibroblastech) po léčbě nilotinibem.

Vytvořit spolehlivou a snadnou techniku ​​(alternativa k funkčnímu testu použitému v předchozích experimentálních pracích, založený na výstupu ROS z myších fibroblastů, inkubovaných s purifikovanými imunoglobuliny pacientů) pro screening pacientů na přítomnost stimulujících anti-PDGFR protilátek před a po léčbě nilotinibem.