Faza I/II dotycząca bezpieczeństwa i skuteczności nilotynibu w populacji cGVHD opornej na steroidy/lub zależnej od steroidów (Nilo-cGVHD)

Przewlekła choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (cGvHD) została zidentyfikowana jako główna przyczyna późnej śmiertelności bez nawrotu u osób, które przeżyły przeszczep hemopoetycznych komórek macierzystych (HSCT). Do tej pory nie istnieje standardowe, zadowalające leczenie tych pacjentów. cGVHD jest chorobą o podłożu immunologicznym, wynikającą ze złożonej interakcji między odpornością nabytą dawcy i biorcy, ale jej dokładna patogeneza wciąż nie jest w pełni zdefiniowana.

Wielu pacjentów z cGVHD wykazuje zajęcie skóry i narządów wewnętrznych z cechami przypominającymi twardzinę włóknistą; ostatnie dane eksperymentalne sugerują, że pacjenci z cGVHD z objawami włóknistymi/stwardniałymi mają agonistyczne przeciwciała aktywujące receptor płytkopochodnego czynnika wzrostu (PDGF-R), podobnie jak pacjenci z twardziną układową (SS), co sugeruje podobną patogenezę tych dwóch chorób; ostatnio wykazano, że regulacja w górę szlaku wewnątrzkomórkowego PDGF-R prowadzi do zwiększenia reaktywnych form tlenu (ROS), z wynikającym z tego zwiększoną syntezą kolagenu, co z kolei przyczynia się do zmian patologicznych obserwowanych zarówno w cGVHD, jak i SS.

Wiele danych silnie sugeruje, że wśród cytokin profibrotycznych, oprócz PDGF, również transformujący czynnik wzrostu β (TGF-β) może odgrywać istotną rolę w patogenezie uszkodzeń zwłóknieniowych. Wykazano, że blokada sygnalizacji PDGF lub TGF-β zmniejsza rozwój zwłóknienia w różnych modelach eksperymentalnych. Ostatnie dane in vitro wykazały, że inhibitor kinazy tyrozynowej (TKI), imatynib, silnie hamuje wewnątrzkomórkową sygnalizację zarówno PDGF, jak i TGF-β. Biorąc pod uwagę to selektywne, podwójne hamowanie przez imatynib szlaków TGF-β/PDGF, przeprowadziliśmy badanie pilotażowe oceniające bezpieczeństwo i aktywność imatinibu u szeregu pacjentów dotkniętych oporną na leczenie cGVHD, z cechami włóknienia/stwardnienia.

W 2008 r. rozpoczęliśmy ogólnokrajowe pilotażowe badanie wieloośrodkowe (wspierane przez AIFA), aby potwierdzić te wstępne dane; do tej pory zakwalifikowano 24 pacjentów, a tymczasowa analiza potwierdziła, że ​​imatynib w małych dawkach jest bezpieczny i dobrze tolerowany w tych warunkach; jednakże odsetek odpowiedzi zaobserwowany w tym drugim badaniu wynosi 50% w szóstym miesiącu, co jest najwyraźniej gorsze niż w przypadku pierwszego doświadczenia pilotażowego. Za tę rozbieżność mogą odpowiadać dwie możliwe przyczyny: po pierwsze, w ostatnim badaniu kryteria odpowiedzi są bardziej rygorystyczne, ponieważ są związane z oceną wielonarządową (zgodnie z konferencją NIH Consensus Conference on GVHD); po drugie, średni wiek pacjentów włączonych do drugiego badania jest istotnie wyższy niż w pozostałych (w pierwszym badaniu zaobserwowaliśmy najlepsze odpowiedzi u młodych pacjentów). Należy podkreślić, że wyższa tolerowana dawka imatynibu w tej grupie pacjentów jest znacznie niższa (100-200 mg) od dawki obecnie stosowanej u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową.

Podobnie jak imatynib, nilotynib jest TKI o lepszym profilu tolerancji, co sugeruje lepsze przestrzeganie zaleceń, zwłaszcza u osłabionych pacjentów ze słabą tolerancją hematologiczną i niską jakością życia (QoL), takich jak osoby dotknięte oporną na steroidy cGvHD.

Dlatego w populacji pacjentów po alloprzeszczepie, z cGvHD opornym na steroidy, nowatorskie podejście z zastosowaniem nowego TKI jest uzasadnione z następujących powodów:

1. Zarówno TKI pierwszej, jak i drugiej generacji były szeroko stosowane przez długi czas u wielu pacjentów z nowotworami złośliwymi, wykazując dobry profil bezpieczeństwa;
2. Imatynib osiągnął wstępne zachęcające wyniki u opornych na leczenie pacjentów z cGvHD, którzy reprezentują słabą i prawdziwie sierotą populację o bardzo niskiej jakości życia;
3. Dostępność nowego TKI o lepszym profilu tolerancji może zapewnić nie tylko lepszy odsetek odpowiedzi (co można uznać za efekt kosmetyczny), ale może być również lepiej tolerowana przez długi czas, co pozwoli na poprawę przestrzegania zaleceń i czasu trwania leczenia u pacjentów reagujących na leczenie, co w konsekwencji może mieć wpływ na długoterminowy wynik procedury przeszczepu.

Nilotynib jest nowym aminopirymidynowym inhibitorem kinazy białkowo-tyrozynowej, który został opracowany na podstawie badań krystalograficznych interakcji między IM (imatynibem) a ABL (produkt kinazy tyrozynowej genu Abelsona), aby zwiększyć powinowactwo i zdolność wiązania pochodną ABL typu dzikiego i, co ważniejsze, mutantów ABL, które są główną przyczyną oporności IM.

Nilotynib jest aktywny wobec tego samego TK co imatynib, a mianowicie Abl, BCR-ABL (produkt onkobiałkowy BCR-ABL genu fuzyjnego BCR-ABL), PDGFR-α i β oraz c-Kit, ale jest co najmniej 10 razy silniejszy przeciwko BCR-ABL.

Ponadto nilotynib nie jest aktywny, podobnie jak imatynib, wobec kilku innych TK, w tym VEGFR-2, c-ERB-2, FLT3 (płodowa wątrobowa kinaza tyrozynowa 3), IGFR-1R (receptor insulinopodobnego czynnika wzrostu 1), Jak- 2, RAS, lk i AKT. Co bardziej interesujące i ważniejsze (tabela 2), nilotynib jest bardziej aktywny niż imatinib przeciwko wielu mutantom BCR-ABL, z wyjątkiem T315I. Należy zauważyć, że we wszystkich testach proliferacji stężenie, przy którym nilotynib jest hamowany w 50%, jest niższe niż 50 nM, z wyjątkiem dwóch mutantów BCR-ABL (E255K i E255V), w których IC50 wynosi od 600 do 700 nM .

Zaprojektowaliśmy prospektywne, nierandomizowane, otwarte, wieloośrodkowe badanie fazy I/II w celu określenia bezpieczeństwa i skuteczności nilotynibu w populacji z cGvHD oporną na steroidy/lub steroidozależną. W fazie I potrzebnych będzie około 3-24 pacjentów, aby znaleźć MTD w zależności od obserwowanej toksyczności.

W fazie II MTD zostanie wykorzystany do określenia skuteczności nilotynibu w populacji cGvHD opornej na steroidy lub zależnej od steroidów, z tymi samymi cechami co populacja wcześniej leczona imatynibem.

PROJEKT STATYSTYCZNY I WIELKOŚĆ PRÓBKI Faza I (Określenie dawki). Faza I zostanie przeprowadzona według standardowego projektu 3+3. Początkowo trzech pacjentów otrzyma najniższą dawkę nilotynibu, 200 mg QD. Jeśli po co najmniej jednym miesiącu leczenia w obecnej kohorcie nie zostanie zaobserwowana toksyczność ograniczająca dawkę (DLT), zdefiniowana jako dawka obejmująca toksyczność stopnia III/IV według kryteriów NCI-COMMON TOXICITY CRITERIA, kolejnych trzech pacjentów zostanie leczonych następną wyższą dawką nilotynibu (300 mg QD), następnie 200 mg BID, następnie 300 mg BID).

Jeśli zaobserwowane zostaną dwa lub więcej DLT, faza I zakończy się, a MTD zostanie zdefiniowane jako kolejna niższa dawka. Jeśli zaobserwujemy jednego DLT (1/3 pacjentów), będziemy leczyć pozostałych trzech pacjentów tą samą dawką; jeśli nie ma innego DLT u tych trzech pacjentów, zwiększymy dawkę w następnej kohorcie; ale jeśli w tej kohorcie zaobserwujemy kolejne DLT (łącznie DLT 2/6 pacjentów), to znaczy, że przekroczyliśmy MTD i badanie będzie kontynuowane w fazie II przy użyciu poprzedniej dawki. MTD będzie uważana za maksymalną dawkę stosowaną w leczeniu sześciu pacjentów osiągających co najwyżej jeden DLT lub dawkę minimalną, jeśli przy tej dawce osiągniemy dwa DLT. W przypadku ograniczenia toksyczności II stopnia może zostać zwołane posiedzenie rady monitorującej bezpieczeństwo danych (DSMB) w celu podjęcia decyzji o dalszym sposobie prowadzenia badania. Farmakokinetyka: farmakokinetyka poziom nilotynibu w surowicy zostanie określony u wszystkich pacjentów w tej fazie za pomocą testu spektrometrii mas, dzięki współpracy prof. F. Pane z Neapolu.

Dawki nie będą zwiększane powyżej 600 lub poniżej 200 mg/d. Następnie algorytm przejdzie do Fazy II. Dawka oszacowana jako MTD w fazie I zostanie zastosowana w fazie II, dawka ta zostanie zweryfikowana i może być odpowiednio dostosowana przez DSMB po analizie toksyczności uzyskanej od wszystkich pacjentów fazy I w ciągu co najmniej 3 miesięcy leczenia.

Faza II (część dotycząca skuteczności klinicznej) Aby ocenić skuteczność leczenia nilotynibem, badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z projektem Minimax. Ten projekt składa się z dwóch kolejnych faz rejestracji. W pierwszym etapie zostanie zrekrutowanych 19 pacjentów i jeśli po naborze nie będzie więcej niż 6 odpowiedzi, to badanie zostanie zakończone. W drugim etapie zrekrutowanych zostanie kolejnych 20 pacjentów. Górna granica odrzucenia leku w drugim etapie wynosi 16.

Całkowita liczba zrekrutowanych pacjentów wyniesie 39 z prawdopodobieństwem wcześniejszego zakończenia leczenia na poziomie 67%. Jeżeli po pierwszym etapie liczba odpowiedzi jest mniejsza lub równa określonej z góry wartości r1 z n1, to PET równa się B(r1;n1,p) gdzie B oznacza skumulowaną dystrybuantę ocenianą w r1 dla a zmienna losowa o rozkładzie dwumianowym z parametrami n1 i p jest prawdziwym prawdopodobieństwem odpowiedzi. Jeśli badanie przechodzi do drugiego etapu, wówczas lek zostaje odrzucony na końcu tego etapu, jeśli zaobserwowano r lub mniej odpowiedzi.

Opierając się na najlepszych wynikach obserwowanych w literaturze eksperymentalnych metod leczenia opornej na steroidy cGvHD, wybraliśmy ogólny wskaźnik minimalnej odpowiedzi (CR+PR) na co najmniej 50%, czyli p1=0,50. Wymagana jest stopa nieskuteczności po pierwszym etapie nie większa niż 30% (nie zwraca się uwagi na jej korelację z chorobą lub leczeniem), więc p0=0,30. Jeżeli poziom istotności wynosi alfa=0,05, wymagające mocy 1-beta=0,80, mają n1=19, r1=6 zgodnie z tabelami.

Badanie będzie przebiegać zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej, a trwające badanie będzie monitorowane przez promotora GITMO „Biuro Badań”.

Główny cel fazy I Głównym celem fazy I jest ocena bezpieczeństwa stosowania nilotynibu oraz określenie MTD leku.

Cel nadrzędny w fazie II:

W fazie II MTD zostanie wykorzystany do określenia skuteczności nilotynibu w populacji pacjentów opornych na steroidy cGVHD. W tej fazie pierwszorzędowym punktem końcowym jest ogólny wskaźnik odpowiedzi (ORR), zdefiniowany jako obiektywna poprawa w szóstym miesiącu, zgodnie ze zmodyfikowanymi kryteriami Konferencji Konsensusu NIH.

Cele drugorzędne:

Zmniejszenie lub przerwanie jednoczesnego leczenia immunosupresyjnego (sterydy, fotofereza pozaustrojowa, cyklosporyna A).

Ocena tolerancji nilotynibu w ciągu 6 miesięcy terapii: częstość występowania poważnego zdarzenia niepożądanego (stopień >2 wg skali WHO) u pacjentów z oporną na leczenie cGVHD - Ocena działania nilotynibu u pacjentów z: włóknieniem skóry; zwłóknienie płuc: Zarostowe zapalenie oskrzelików Organizujące zapalenie płuc (BOOP) i/lub nadciśnienie płucne; zwłóknienie trzewne. Odpowiednie załączniki oceny zostaną wykorzystane do pomiaru odpowiedzi w tych okręgach, zgodnie z arkuszem oceny cGVHD w dokumentach konferencji NIH Consensus i zmodyfikowaną oceną Rodnana.

TTF (czas do niepowodzenia leczenia). OS po 1 roku od rozpoczęcia leczenia nilotynibem. Ogólny stan zdrowia oceniany za pomocą kwestionariusza oceny stanu zdrowia Skala objawów cGVHD Cele biologiczne

Aby ocenić związek między stężeniem nilotynibu w surowicy a odpowiedzią:

Ocena wpływu immunomodulującego nilotynibu na populacje T. Ocena związku między odpowiedzią na nilotynib a aktywnością/miano przeciwciał anty-PDGF-R Analiza ekspresji wybranych regionów determinujących dopasowanie autoprzeciwciał (CDR) w RNA pacjentów z cGVHD.

Ocena roli aktywacji szlaków PDGF-R i TGFB-R u pacjentów z cGVHD ze stwardnieniem skóry.

Ocena modyfikacji szlaku aktywacji fibroblastów przed i po podaniu nilotynibu in vitro: spadek lub defosforylacja markerów aktywacji fibroblastów (ROS, Ha-Ras, zewnątrzkomórkowa kinaza regulowana sygnałem 1/2, kolagen typu I, Smad, C-Abl) jako wskaźnik inaktywacji szlaku PRGF-R/TGFB-R (oceniany zarówno w fibroblastach pacjenta z biopsji skóry, jak iw fibroblastach unieśmiertelnionych) po leczeniu nilotynibem.

Opracowanie niezawodnej i łatwej techniki (alternatywnej dla testu funkcjonalnego stosowanego w poprzednich pracach eksperymentalnych, opartej na wyjściu ROS z mysich fibroblastów, inkubowanych z oczyszczonymi immunoglobulinami pacjentów) do skriningu pacjentów na obecność stymulujących przeciwciał anty-PDGFR przed i po leczeniu nilotynibem.