I/II. fázis a nilotinib biztonságosságáról és hatékonyságáról szteroid-refrakter/vagy szteroid-dependens cGVHD populációban (Nilo-cGVHD)

A krónikus graft versus host betegség (cGvHD) a késői, nem relapszusos halálozás vezető oka a hemopoetikus őssejt-transzplantációt (HSCT) túlélők körében. Ezekre a betegekre ez idáig nem létezik standard kielégítő kezelés. A cGVHD egy immunmediált betegség, amely a donor és a recipiens adaptív immunitása közötti összetett kölcsönhatás eredménye, de pontos patogenezise még mindig nem teljesen meghatározott.

Sok cGVHD-beteg bőr- és zsigeri érintettséget mutat fibrotikus scleroderma-szerű jellemzőkkel; legújabb kísérleti adatok arra utalnak, hogy a fibrotikus/szklerotikus megnyilvánulásokkal járó cGVHD-ben szenvedő betegek agonista antitestekkel rendelkeznek, amelyek aktiválják a thrombocyta eredetű növekedési faktor receptort (PDGF-R), mint a szisztémás sclerodermában (SS) szenvedő betegek, ami e két betegség hasonló patogenezisére utal; a közelmúltban kimutatták, hogy a PDGF-R intracelluláris útvonal felszabályozása megnövekedett reaktív oxigénfajtákhoz (ROS) vezet, ennek következtében megnövekedett kollagénszintézishez, ami viszont hozzájárul a cGVHD-ben és az SS-ben megfigyelt patológiás elváltozásokhoz.

Számos adat arra utal, hogy a profibrotikus citokinek közül a PDGF mellett a transzformáló növekedési faktor β (TGF-β) is jelentős szerepet játszhat a fibrotikus károsodások patogenezisében. A PDGF vagy TGF-β jelátvitel blokkolása különböző kísérleti modellekben kimutatták, hogy csökkenti a fibrózis kialakulását. A legújabb in vitro adatok azt mutatták, hogy a tirozin kináz gátló (TKI), az imatinib erősen gátolja mind a PDGF, mind a TGF-β intracelluláris jelátvitelt. Figyelembe véve a TGF-β/PDGF útvonal imatinib általi szelektív, kettős gátlását, kísérleti vizsgálatot végeztünk az imatinib biztonságosságának és aktivitásának értékelésére egy sor, refrakter cGVHD-ben szenvedő, fibrotikus/szklerotikus jellemzőkkel rendelkező betegen.

2008-ban elindítottunk egy országos kísérleti multicentrikus vizsgálatot (az AIFA támogatásával), hogy megerősítsük ezeket az előzetes adatokat; eddig 24 beteget vontak be, és egy időközi elemzés megerősítette, hogy az imatinib alacsony dózisban biztonságos és jól tolerálható ebben a helyzetben; azonban a második vizsgálatban megfigyelt válaszarány a hatodik hónapban 50%, ami nyilvánvalóan alacsonyabb, mint az első kísérleti tapasztalat. Ennek az eltérésnek két lehetséges oka lehet: először is, az utolsó vizsgálatban a válaszkritériumok szigorúbbak, mivel a több szervre kiterjedő értékeléshez kapcsolódnak (a GVHD-ről szóló NIH konszenzuskonferencia szerint); másodszor, a második vizsgálatba bevont betegek átlagéletkora szignifikánsan felülmúlja a többit (az első vizsgálatban fiatal betegeknél tapasztaltuk a legjobb válaszokat). Fontos kiemelni, hogy az imatinib magasabb tolerálható dózisa ebben a betegkörben lényegesen alacsonyabb (100-200 mg), mint a krónikus myeloid leukémiában szenvedő betegeknél jelenleg alkalmazott adag.

Az imatinibhez hasonlóan a nilotinib is jobb tolerálhatósági profillal rendelkező TKI, ami jobb együttműködésre utal, különösen gyenge hematológiai toleranciával és rossz életminőséggel (QoL) szenvedő betegeknél, mint például a szteroid-refrakter cGvHD által érintett betegeknél.

Ezért a szteroid-refrakter cGvHD-ben szenvedő allotranszplantált betegek populációjában egy újszerű TKI-vel innovatív megközelítés indokolt a következő okok miatt:

1. Mind az első generációs TKI-t, mind a második generációs TKI-t nagyrészt hosszú ideig alkalmazzák sok rosszindulatú daganatos betegnél, jó biztonsági profilt mutatva;
2. Az imatinib előzetes biztató eredményeket ért el a refrakter cGvHD-betegeknél, akik törékeny és valóban árva populációt képviselnek, nagyon rossz életminőséggel;
3. A jobb tolerálhatósági profillal rendelkező új TKI elérhetősége nemcsak jobb válaszarányt érhet el (ez talán kozmetikai eredménynek is tekinthető), hanem hosszabb ideig is jobban tolerálható, ami lehetővé teszi a megfelelőség és a kezelés időtartamának javítását. reagáló betegek kezelésében, ami következésképpen hatással van a transzplantációs eljárás hosszú távú kimenetelére.

A nilotinib egy új aminopirimidin, protein-tirozin kináz inhibitor, amelyet az IM (imatinib) és az ABL (az Abelson gén tirozin kináz terméke) közötti kölcsönhatás krisztallográfiai vizsgálatai alapján fejlesztettek ki, hogy növelje a sejtek affinitását és kötőképességét. a vad típusú ABL származéka, és ami még fontosabb, az ABL mutánsoké, amelyek az IM rezisztencia fő okai.

A nilotinib ugyanazon TK ellen hatásos, mint az imatinib, nevezetesen az Abl, a BCR-ABL (a BCR-ABL fúziós gén BCR-ABL onkoprotein terméke), a PDGFR-α és β, valamint a c-Kit ellen, de legalább 10-szer erősebb. a BCR-ABL ellen.

Ezenkívül a nilotinib az imatinibhez hasonlóan nem aktív számos más TK-val szemben, beleértve a VEGFR-2, c-ERB-2, FLT3 (magzati máj tirozin kináz 3), IGFR-1R (inzulinszerű növekedési faktor receptor 1), Jak- 2, RAS, lk és AKT. Még érdekesebb és fontosabb (2. táblázat), hogy a nilotinib aktívabb, mint az imatinib számos BCR-ABL mutáns ellen, a T315I kivételével. Meg kell jegyezni, hogy az összes proliferációs vizsgálatban a nilotinib hatásának 50%-os gátlási szintje alacsonyabb, mint 50 nM, kivéve a két BCR-ABL mutánst (E255K és E255V), ahol az IC50 600-700 nM. .

Terveztünk egy prospektív, I/II. fázisú, nem randomizált, nyílt, többközpontú vizsgálatot a Nilotinib biztonságosságának és hatékonyságának meghatározására szteroid-refrakter/vagy szteroidfüggő cGvHD-ben szenvedő populációban. Az I. fázisban a tapasztalt toxicitástól függően körülbelül 3-24 betegre lesz szükség az MTD meghatározásához.

A II. fázisban az MTD-t fogják használni a nilotinib hatékonyságának meghatározására cGvHD szteroid-refrakter vagy szteroidfüggő populációban, a korábban Imatinibbel kezelt populáció jellemzőivel.

STATISZTIKAI TERVEZÉS ÉS MINTAMÉRET I. fázis (Dózis megállapítás). Az I. ütem szabványos 3+3-as terv szerint zajlik. Kezdetben három beteg kapja meg a legalacsonyabb nilotinib adagot, napi 200 mg-ot. Ha a jelenlegi kohorszban legalább egy hónapos kezelés után nem észlelhető dóziskorlátozó toxicitás (DLT), amely az a dózis, amely az NCI-KÖZÖS TOXICITÁSI KRITÉRIUM kritériumai szerint III/IV. fokozatú toxicitást tartalmaz, a következő három beteget a következő magasabb nilotinib adaggal (300 mg naponta kétszer), majd kétszer 200 mg-mal, majd kétszer 300 mg-mal kezelték.

Ha két vagy több DLT-t észlelnek, az I. fázis véget ér, és az MTD-t a következő alacsonyabb dózisként határozzák meg. Ha egy DLT-t figyelünk meg (1/3 beteg), akkor további három beteget kezelünk azonos dózissal; ha nincs másik DLT ebben a három betegben, akkor a következő kohorszban növeljük az adagot; de ha egy másik DLT-t is megfigyelünk ebben a kohorszban (összesen 2/6 beteg DLT), ez azt jelenti, hogy túlléptük az MTD-t, és a vizsgálat a II. fázisban folytatódik az előző dózissal. Az MTD a maximális dózis, amelyet hat olyan beteg kezelésére használnak, akik legfeljebb egy DLT-t érnek el, vagy a minimális dózis, ha ezzel az adaggal két DLT-t érünk el. A II. fokozatú toxicitás korlátozása esetén az adatbiztonsági ellenőrző testület (DSMB) ülését össze lehet tartani a vizsgálat folytatásának eldöntésére. Farmakokinetika: A nilotinib farmakokinetikai szérumszintjét ebben a fázisban minden betegben tömegspektrometriás vizsgálattal határozzák meg, köszönhetően F. Pane professzor (Nápoly) együttműködésének.

Az adagok nem emelhetők 600 mg/nap fölé vagy 200 mg alá. Ezután az algoritmus a II. fázisba lép. Az I. fázisban az MTD-ként becsült dózist fogják használni a II. fázisban, ezt a dózist felülvizsgálja, és ennek megfelelően módosíthatja a DSMB, miután minden, legalább 3 hónapig terápia alatt álló I. fázisú betegnél megvizsgálta a toxicitást.

II. fázis (Klinikai hatékonysági rész) A Nilotinib-kezelés hatékonyságának értékelése érdekében a vizsgálat Minimax-tervet követ. Ez a terv két egymást követő beiratkozási szakaszból áll. Az első szakaszban 19 beteget vesznek fel, és ha a beiratkozás után legfeljebb 6 válasz érkezik, akkor a vizsgálat befejeződik. A második szakaszban további 20 beteget vesznek fel. A második szakaszban a gyógyszer kilökődésének felső határa 16.

A felvett betegek teljes száma 39 lesz, a korai felmondás valószínűsége 67%. Ha az első szakasz után a válaszok száma kisebb vagy egyenlő, mint egy előre meghatározott n1 r1 érték, akkor a PET egyenlő B(r1;n1,p), ahol B jelöli a kumulatív eloszlásfüggvényt, amelyet egy r1-re értékelünk ki egy Az n1 és p paraméterekkel binomiális eloszlású valószínűségi változó a válasz valódi valószínűsége. Ha a vizsgálat a második szakaszban folytatódik, akkor a gyógyszert ennek a szakasznak a végén elutasítják, ha r vagy kevesebb választ észlelnek.

Az irodalomban a szteroidrefrakter cGvHD kísérleti kezelésénél tapasztalt legjobb eredmények alapján legalább 50%-os összesített minimális válaszarányt (CR+PR) választunk, amely p1=0,50. Az eredménytelenség aránya az első szakasz után nem haladhatja meg a 30%-ot (nem fordítanak figyelmet a betegséggel vagy a kezeléssel való összefüggésére), így p0=0,30. Ha a szignifikanciaszint alfa=0,05, 1-béta=0,80 hatványt igényel, a táblázatok szerint n1=19, r1=6.

A vizsgálat a Helyes Klinikai Gyakorlat szabályait követi, és a folyamatban lévő vizsgálatot a promóter GITMO "Trials Office" fogja felügyelni.

Elsődleges cél az I. fázisban Az I. fázis elsődleges célja a Nilotinib biztonságosságának értékelése és a gyógyszer MTD-jének meghatározása.

Elsődleges cél a II. fázisban:

A II. fázisban az MTD-t fogják használni a nilotinib hatékonyságának meghatározására a cGVHD szteroidokra refrakter populációban. Ebben a fázisban az elsődleges végpont az általános válaszarány (ORR), amelyet objektív javulásként határoznak meg a hatodik hónapban, a módosított NIH Konszenzus Konferencia kritériumai szerint.

Másodlagos célok:

Az egyidejű immunszuppresszív kezelés (szteroidok, Extra-corporeal Photopheresis, Cyclosporin-A) csökkentése vagy leállítása.

A nilotinib tolerancia értékelése a 6 hónapos terápia során: súlyos mellékhatás előfordulása (a WHO skála szerint >2-es fokozata) refrakter cGVHD-ben szenvedő betegeknél - Nilotinib aktivitás értékelése: bőrfibrózisban szenvedő betegeknél; tüdőfibrózis: Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia (BOOP) és/vagy pulmonalis hypertonia; zsigeri fibrózis. Az NIH Consensus Conference Documents cGVHD értékelő munkalapja és a módosított Rodnan Score szerint megfelelő értékelési mellékleteket használnak a válasz mérésére ezekben a körzetekben.

TTF (Time to Treatment error). OS 1 évvel a Nilotinib-terápia megkezdése után. A globális egészségi állapot az Egészségügyi Felmérő Kérdőív segítségével értékelve A cGVHD tünet skála Biológiai célkitűzések

A nilotinib szérumszintje és a válasz közötti kapcsolat értékelése:

A nilotinib immunmoduláló hatásának értékelése T-populációkon. A nilotinibre adott válasz és az anti-PDGF-R antitest aktivitás/titer közötti kapcsolat értékelése. A kiválasztott autoantitest komplementaritást meghatározó régiók (CDR) expressziójának elemzése cGVHD-s betegek RNS-ében.

A PDGF-R és TGFB-R útvonal aktiváció szerepének értékelése bőrszklerózisban szenvedő cGVHD-s betegekben.

A fibroblaszt aktivációs útvonal módosulásainak értékelése a nilotinib beadása előtt és után in vitro: a fibroblaszt aktivációs markerek (ROS, Ha-Ras, extracelluláris szignál-szabályozott kináz 1/2, kollagén I, Smad, C-Abl) csökkentése vagy defoszforilációja a PRGF-R/TGFB-R útvonal inaktivációjának indexeként (mind a páciens bőrbiopsziából származó fibroblasztjában, mind az immortalizált fibroblasztban értékelve) Nilotinib-kezelés után.

Megbízható és egyszerű technika kidolgozása (a korábbi kísérleti munkákban alkalmazott funkcionális teszt alternatívájaként, amely rágcsáló fibroblasztokból származó ROS kimeneten alapul, a betegek tisztított immunglobulinjaival inkubálva) a betegek stimuláló anti-PDGFR antitestek jelenlétének szűrésére. és Nilotinib-kezelés után.