Fase I/II per la sicurezza e l'efficacia di nilotinib in una popolazione cGVHD refrattaria agli steroidi/o dipendente dagli steroidi (Nilo-cGVHD)

La malattia cronica del trapianto contro l'ospite (cGvHD) è stata identificata come la principale causa di mortalità tardiva senza recidiva nei sopravvissuti al trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT). Ad oggi non esiste un trattamento standard soddisfacente per questi pazienti. La cGVHD è una malattia immuno-mediata, risultante da una complessa interazione tra immunità adattativa del donatore e del ricevente, ma la sua esatta patogenesi è ancora incompletamente definita.

Molti pazienti con cGVHD mostrano coinvolgimento cutaneo e viscerale con caratteristiche simili alla sclerodermia fibrotica; recenti dati sperimentali suggeriscono che i pazienti con cGVHD con manifestazioni fibrotiche/sclerotiche, hanno anticorpi agonisti che attivano il recettore del fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF-R), come i pazienti con sclerodermia sistemica (SS), suggerendo una patogenesi simile per queste due malattie; recentemente è stato dimostrato che l'up-regolazione della via intracellulare del PDGF-R porta ad un aumento delle specie reattive dell'ossigeno (ROS), con conseguente aumento della sintesi di collagene, che, a sua volta, contribuisce alle lesioni patologiche osservate sia nella cGVHD che nella SS.

Molti dati suggeriscono fortemente che, tra le citochine profibrotiche, oltre al PDGF, anche il fattore di crescita trasformante β (TGF-β) possa svolgere un ruolo rilevante nella patogenesi del danno fibrotico. È stato dimostrato che il blocco della segnalazione PDGF o TGF-β riduce lo sviluppo della fibrosi in vari modelli sperimentali. Recenti dati in vitro hanno mostrato che l'inibitore della tirosina chinasi (TKI), Imatinib, inibisce fortemente la segnalazione intracellulare sia del PDGF che del TGF-β. Considerando questa doppia inibizione selettiva da parte di Imatinib delle vie TGF-β/PDGF, abbiamo condotto uno studio pilota per valutare la sicurezza e l'attività di Imatinib in una serie di pazienti affetti da cGVHD refrattaria, con caratteristiche fibrotiche/sclerotiche.

Nel 2008 abbiamo avviato uno studio multicentrico pilota nazionale (supportato da AIFA) per confermare questi dati preliminari; fino ad ora sono stati arruolati 24 pazienti e un'analisi ad interim ha confermato che Imatinib a basso dosaggio è sicuro e ben tollerato in questo setting; tuttavia il tasso di risposta osservato in questo secondo studio è del 50% al sesto mese, apparentemente inferiore alla prima esperienza pilota. Due possibili ragioni potrebbero essere responsabili di questa discrepanza: in primo luogo, nell'ultimo studio, i criteri di risposta sono più stringenti, essendo correlati a una valutazione multiorgano (secondo la NIH Consensus Conference sulla GVHD); in secondo luogo, l'età media dei pazienti arruolati nel secondo studio è significativamente superiore agli altri (nel primo studio abbiamo osservato le migliori risposte nei pazienti giovani). È importante sottolineare che la dose più alta tollerata di Imatinib in questo contesto di pazienti è significativamente inferiore (100-200 mg) al dosaggio attualmente utilizzato nei pazienti con Leucemia Mieloide Cronica.

Come Imatinib, Nilotinib è un TKI con un migliore profilo di tollerabilità che suggerisce una migliore compliance, specialmente nei pazienti fragili con scarsa tolleranza ematologica e scarsa qualità della vita (QoL), come quelli affetti da cGvHD refrattario agli steroidi.

Pertanto nella popolazione di pazienti allotrapiantati, con cGvHD refrattario agli steroidi, un approccio innovativo con un nuovo TKI è giustificato per i seguenti motivi:

1. Sia il TKI di prima generazione che il TKI di seconda generazione sono stati ampiamente utilizzati per lunghi periodi in molti pazienti con tumori maligni, mostrando un buon profilo di sicurezza;
2. Imatinib ha ottenuto risultati preliminari incoraggianti nei pazienti con cGvHD refrattari, che rappresentano una popolazione fragile e veramente orfana con una qualità della vita molto scarsa;
3. La disponibilità di un nuovo TKI con un migliore profilo di tollerabilità può ottenere non solo un miglior tasso di risposta, (che può essere considerato forse un risultato estetico), ma potrebbe anche essere meglio tollerato per lungo tempo, consentendo di migliorare la compliance e la durata del trattamento nei pazienti responsivi, con un conseguente impatto sull'esito a lungo termine della procedura di trapianto.

Nilotinib è un nuovo inibitore dell'aminopirimidina, proteina-tirosina chinasi che è stato sviluppato sulla base di studi cristallografici dell'interazione tra IM (imatinib) e ABL (tirosina chinasi prodotto del gene Abelson), in modo da aumentare l'affinità e la capacità di legame del derivato da ABL wild type e, cosa più importante, dai mutanti ABL che sono la causa principale della resistenza IM.

Nilotinib è attivo contro la stessa TK di Imatinib, vale a dire Abl, BCR-ABL (prodotto dell'oncoproteina BCR-ABL del gene di fusione BCR-ABL), PDGFR-α e β e c-Kit, ma è almeno 10 volte più potente contro BCR-ABL.

Inoltre, nilotinib non è attivo, come Imatinib, contro molti altri TK, tra cui VEGFR-2, c-ERB-2, FLT3 (fetal liver tyrosin kinase 3), IGFR-1R (insulin-like growth factor receptor 1), Jak- 2, RAS, lk e AKT. Più interessante e più importante (Tabella 2), Nilotinib è più attivo di Imatinib contro un numero di mutanti BCR-ABL, ad eccezione del T315I. Va notato che in tutti i saggi di proliferazione la concentrazione alla quale il 50% dell'effetto è inibito da Nilotinib è inferiore a 50 nM, a parte i due mutanti BCR-ABL (E255K e E255V) dove l'IC50 è compreso tra 600 e 700 nM .

Abbiamo progettato uno studio prospettico, di fase I/II, non randomizzato, in aperto, multicentrico per determinare la sicurezza e l'efficacia di nilotinib in una popolazione con cGvHD steroide-refrattaria/o steroide-dipendente. Nella fase I saranno necessari circa 3-24 pazienti per trovare l'MTD a seconda delle tossicità osservate.

Nella fase II l'MTD sarà utilizzato per definire l'efficacia di Nilotinib in una popolazione cGvHD steroido-refrattaria o steroido-dipendente, con le stesse caratteristiche della popolazione precedentemente trattata con Imatinib.

DISEGNO STATISTICO E DIMENSIONE DEL CAMPIONE Fase I (Test della dose). La fase I sarà condotta secondo un disegno standard 3+3. Inizialmente, tre pazienti riceveranno la dose più bassa di nilotinib, 200 mg QD. Se nella coorte corrente non si osserva alcuna tossicità dose-limitante (DLT), definita come quella dose che include qualsiasi tossicità di grado III/IV secondo i criteri NCI-COMMON TOXICITY CRITERIA, dopo almeno un mese di trattamento, i successivi tre pazienti saranno trattato con la successiva dose più alta di nilotinib (300 mg QD, quindi 200 mg BID, quindi 300 mg BID).

Se si osservano due o più DLT, la Fase I terminerà e MTD sarà definito come il successivo dosaggio inferiore. Se osserveremo un DLT (1/3 pazienti), tratteremo altri tre pazienti con lo stesso dosaggio; se non c'è un'altra DLT in questi tre pazienti, aumenteremo il dosaggio nella coorte successiva; ma se osserveremo un'altra DLT in questa coorte (totale DLT 2/6 pazienti), ciò significa che abbiamo superato la MTD e lo studio continuerà nella fase II utilizzando la dose precedente. MTD sarà considerato il dosaggio massimo utilizzato per trattare sei pazienti che raggiungono al massimo un DLT, o il dosaggio minimo se con questo dosaggio raggiungeremo due DLT. In caso di limitazione della tossicità di grado II, potrebbe essere tenuta una riunione del comitato di monitoraggio della sicurezza dei dati (DSMB) per decidere come continuare lo studio. Farmacocinetica: i livelli sierici di farmacocinetica di Nilotinib saranno determinati in tutti i pazienti in questa fase mediante analisi di spettrometria di massa, grazie alla collaborazione del Professor F. Pane, Napoli.

Le dosi non verranno aumentate oltre i 600 o al di sotto dei 200 mg/die. Quindi l'algoritmo procederà nella Fase II. La dose stimata come MTD nella fase I sarà utilizzata per la fase II, questa dose sarà rivista e potrà essere aggiustata di conseguenza dal DSMB dopo l'analisi della tossicità ottenuta da tutti i pazienti della fase I almeno 3 mesi in terapia.

Fase II (Parte di efficacia clinica) Per valutare l'efficacia del trattamento con Nilotinib lo studio seguirà un disegno Minimax. Questo disegno consiste in due successive fasi di iscrizione. Nella prima fase verranno reclutati 19 pazienti e, se dopo l'arruolamento non si verificheranno più di 6 risposte, la sperimentazione terminerà. Nella seconda fase verranno reclutati altri 20 pazienti. Il limite superiore del secondo stadio di rigetto del farmaco è 16.

Il numero totale di pazienti reclutati sarà di 39 con una probabilità di cessazione anticipata del 67%. Se dopo la prima fase, il numero di risposte è inferiore o uguale a un valore predeterminato, r1 di n1, allora PET è uguale a B(r1;n1,p) dove B indica la funzione di distribuzione cumulativa valutata in r1 per un variabile casuale che è binomialmente distribuita con i parametri n1 e p è la vera probabilità di risposta. Se la sperimentazione continua fino alla seconda fase, il farmaco viene rifiutato alla fine di questa fase se si osservano r o meno risposte.

Sulla base dei migliori risultati osservati in letteratura con trattamenti sperimentali di cGvHD refrattario agli steroidi, scegliamo un tasso di risposta minima complessiva (CR+PR) almeno del 50%, ovvero p1=0,50. Il tasso di inefficacia dopo il primo stadio è richiesto non superiore al 30%, (non si presta attenzione alla sua correlazione con la malattia o con il trattamento), quindi p0=0.30. Se il livello di significatività è alfa=0,05, che richiede una potenza di 1-beta=0,80, hanno n1=19, r1=6 secondo le tabelle.

Lo studio seguirà le regole della Good Clinical Practice, e la sperimentazione in corso sarà monitorata dal promotore GITMO “Trials Office”.

Obiettivo primario della Fase I L'obiettivo primario della Fase I è valutare la sicurezza di Nilotinib e definire l'MTD del farmaco.

Obiettivo primario nella Fase II:

Nella fase II l'MTD sarà utilizzato per definire l'efficacia di Nilotinib in una popolazione refrattaria agli steroidi cGVHD. In questa fase, l'end-point primario è il tasso di risposta globale (ORR), definito come miglioramento oggettivo al sesto mese, secondo i criteri modificati della NIH Consensus Conference.

Obiettivi secondari:

Riduzione o interruzione del trattamento immunosoppressivo concomitante (steroidi, fotoferesi extracorporea, ciclosporina-A).

Valutazione della tolleranza a Nilotinib lungo i 6 mesi di terapia: incidenza di Eventi Avversi Seri (grado>2 secondo la scala WHO) in pazienti con cGVHD refrattaria -Valutazione dell'attività di Nilotinib in pazienti con: fibrosi cutanea; fibrosi polmonare: bronchiolite obliterante polmonite organizzativa (BOOP) e/o ipertensione polmonare; fibrosi viscerale. Verranno utilizzati allegati di valutazione appropriati per misurare la risposta in questi distretti, secondo il foglio di lavoro di valutazione cGVHD dei documenti della conferenza di consenso NIH e il punteggio Rodnan modificato.

TTF (tempo al fallimento del trattamento). OS a 1 anno dall'inizio della terapia con nilotinib. Stato di salute globale valutato dal questionario di valutazione della salute La scala dei sintomi della cGVHD Obiettivi biologici

Per valutare la relazione tra i livelli sierici di nilotinib e la risposta:

Valutazione dell'effetto immunomodulatore di Nilotinib sulle popolazioni T. Valutare la relazione tra la risposta a Nilotinib e l'attività/titolo dell'anticorpo anti-PDGF-R Analisi dell'espressione di regioni selezionate di determinazione della complementarità degli autoanticorpi (CDR) nell'RNA di pazienti con cGVHD.

Valutazione del ruolo dell'attivazione del pathway PDGF-R e TGFB-R in pazienti cGVHD con sclerosi cutanea.

Valutare le modifiche del percorso di attivazione dei fibroblasti prima e dopo la somministrazione di Nilotinib in vitro: diminuzione o defosforilazione dei marcatori di attivazione dei fibroblasti (ROS, Ha-Ras, chinasi extracellulare regolata dal segnale 1/2, collagene di tipo I, Smad, C-Abl) come indice di inattivazione del pathway PRGF-R/TGFB-R (valutato sia nel fibroblasto del paziente da biopsia cutanea che nel fibroblasto immortalizzato) dopo il trattamento con Nilotinib.

Mettere a punto una tecnica affidabile e semplice (alternativa al test funzionale utilizzato nei precedenti lavori sperimentali, basata sull'output di ROS da fibroblasti murini, incubati con le immunoglobuline purificate dei pazienti) per lo screening dei pazienti per la presenza di anticorpi stimolanti anti-PDGFR prima e dopo il trattamento con Nilotinib.