Vaihe I/II: nilotinibin turvallisuus ja tehokkuus populaatiossa, joka on steroidiresistentti/tai steroidiriippuvainen cGVHD (Nilo-cGVHD)

Krooninen siirrännäis-isäntätauti (cGvHD) on tunnistettu johtavaksi syyksi myöhäiseen ei-relapse-kuolleisuuteen hemopoieettisista kantasolusiirroista (HSCT) selviytyneillä. Toistaiseksi näille potilaille ei ole olemassa tavanomaista tyydyttävää hoitoa. cGVHD on immuunivälitteinen sairaus, joka johtuu monimutkaisesta vuorovaikutuksesta luovuttajan ja vastaanottajan adaptiivisen immuniteetin välillä, mutta sen tarkka patogeneesi on vielä epätäydellisesti määritelty.

Monilla cGVHD-potilailla on iho- ja sisäelinten osallistumista fibroottisen skleroderman kaltaisiin piirteisiin; viimeaikaiset kokeelliset tiedot viittaavat siihen, että cGVHD-potilailla, joilla on fibroottisia/skleroottisia ilmenemismuotoja, on agonistisia vasta-aineita, jotka aktivoivat verihiutaleperäisen kasvutekijäreseptorin (PDGF-R), kuten potilailla, joilla on systeeminen skleroderma (SS), mikä viittaa samanlaiseen patogeneesiin näillä kahdella taudilla; äskettäin on osoitettu, että PDGF-R:n solunsisäisen reitin ylössäätely johtaa lisääntyneisiin reaktiivisiin happilajeihin (ROS), mistä seuraa lisääntynyt kollageenisynteesi, mikä puolestaan ​​myötävaikuttaa sekä cGVHD:ssä että SS:ssä havaittuihin patologisiin vaurioihin.

Monet tiedot viittaavat vahvasti siihen, että profibroottisten sytokiinien joukossa PDGF:n lisäksi myös transformoivalla kasvutekijällä β (TGF-β) voi olla olennainen rooli fibroottisten vaurioiden patogeneesissä. PDGF- tai TGF-β-signaloinnin eston on osoitettu vähentävän fibroosin kehittymistä erilaisissa kokeellisissa malleissa. Viimeaikaiset in vitro -tiedot osoittivat, että tyrosiinikinaasin estäjä (TKI), imatinibi, estää voimakkaasti sekä PDGF:n että TGF-β:n solunsisäistä signalointia. Ottaen huomioon tämän imatinibin TGF-β/PDGF-reittien selektiivisen kaksoiseston, suoritimme pilottitutkimuksen, jossa arvioitiin imatinibin turvallisuutta ja aktiivisuutta useilla potilailla, joilla oli refraktaarinen cGVHD, joilla oli fibroottisia/skleroottisia piirteitä.

Vuonna 2008 aloitimme kansallisen monikeskisen pilottitutkimuksen (AIFA:n tukema) vahvistaaksemme nämä alustavat tiedot; tähän mennessä 24 potilasta on otettu mukaan, ja välianalyysi vahvisti, että imatinibi pieninä annoksina on turvallista ja hyvin siedetty tässä tilanteessa; kuitenkin tässä toisessa tutkimuksessa havaittu vasteprosentti on 50 % kuudennen kuukauden kohdalla, mikä on ilmeisesti huonompi kuin ensimmäisessä pilottikokemuksessa. Kaksi mahdollista syytä saattaa olla syynä tähän eroavaisuuteen: ensinnäkin, viimeisessä tutkimuksessa vastekriteerit ovat tiukemmat, koska ne liittyvät usean elimen arviointiin (NIH:n konsensuskonferenssin GVHD:n mukaan); toiseksi, toiseen tutkimukseen osallistuneiden potilaiden keski-ikä on merkittävästi muita parempi (ensimmäisessä tutkimuksessa havaitsimme parhaat vasteet nuorilla potilailla). On tärkeää huomauttaa, että suurempi siedetty imatinibin annos näillä potilailla on merkittävästi pienempi (100-200 mg) kuin kroonista myelooista leukemiaa sairastavilla potilailla tällä hetkellä käytössä oleva annos.

Kuten imatinibi, nilotinibi on TKI, jonka siedettävyysprofiili on parempi, mikä viittaa parempaan hoitomyöntyvyyteen, erityisesti heikoilla potilailla, joilla on huono hematologinen sietokyky ja huono elämänlaatu (QoL), kuten steroideille refraktiivinen cGvHD.

Siksi allotransplantoitujen potilaiden populaatiossa, joilla on steroidirefraktorinen cGvHD, innovatiivinen lähestymistapa uuden TKI:n kanssa on perusteltua seuraavista syistä:

1. Sekä ensimmäisen sukupolven TKI:tä että toisen sukupolven TKI:tä on käytetty laajalti pitkiä aikoja monilla pahanlaatuisia kasvaimia sairastavilla potilailla, ja niillä on hyvä turvallisuusprofiili.
2. Imatinibi saavutti alustavia rohkaisevia tuloksia refraktorisilla cGvHD-potilailla, jotka edustavat heikkoa ja todella orpopopulaatiota, jolla on erittäin huono elämänlaatu;
3. Uuden, paremman siedettävyysprofiilin omaavan TKI:n saatavuus voi saavuttaa paremman vasteprosentin (mitä voidaan pitää ehkä kosmeettisena tuloksena), vaan se voisi olla myös paremmin siedettävä pitkään, mikä mahdollistaa hoidon noudattamisen ja keston parantamisen. hoitoon reagoivilla potilailla, mikä vaikuttaa elinsiirtotoimenpiteen pitkän aikavälin lopputulokseen.

Nilotinibi on uusi aminopyrimidiini, proteiini-tyrosiinikinaasi-inhibiittori, joka on kehitetty kristallografisten tutkimusten perusteella IM:n (imatinibin) ja ABL:n (Abelson-geenin tyrosiinikinaasituote) välisestä vuorovaikutuksesta. johdannainen villityypin ABL:stä ja mikä tärkeämpää, ABL-mutanteista, jotka ovat IM-resistenssin pääasiallinen syy.

Nilotinibi on aktiivinen samaa TK:tä vastaan ​​kuin imatinibi, nimittäin Abl:a, BCR-ABL:ää (BCR-ABL-fuusiogeenin BCR-ABL-onkoproteiinituote), PDGFR-α:ta ja β:ta sekä c-Kitiä vastaan, mutta se on vähintään 10 kertaa tehokkaampi. BCR-ABL:ää vastaan.

Lisäksi nilotinibi ei ole aktiivinen, kuten imatinibi, useita muita TK:ita vastaan, mukaan lukien VEGFR-2, c-ERB-2, FLT3 (sikiön maksan tyrosiinikinaasi 3), IGFR-1R (insuliinin kaltainen kasvutekijäreseptori 1), Jak- 2, RAS, lk ja AKT. Mielenkiintoisempi ja tärkeämpi (taulukko 2), nilotinibi on aktiivisempi kuin imatinibi useita BCR-ABL-mutantteja vastaan, paitsi T315I. On huomattava, että kaikissa lisääntymismäärityksissä nilotinibin pitoisuus, jossa 50 % vaikutuksesta estyy, on alle 50 nM, lukuun ottamatta kahta BCR-ABL-mutanttia (E255K ja E255V), joiden IC50 on 600-700 nM. .

Olemme suunnitelleet prospektiivisen, vaiheen I/II, ei-satunnaistetun, avoimen, monikeskustutkimuksen määrittääksemme nilotinibin turvallisuuden ja tehokkuuden populaatiossa, jolla on steroideihin reagoimaton/tai steroidiriippuvainen cGvHD. Vaiheessa I noin 3-24 potilasta tarvitaan MTD:n löytämiseen havaitusta toksisuudesta riippuen.

Vaiheessa II MTD:tä käytetään määrittämään nilotinibin tehokkuus cGvHD-steroideille refraktaarisessa tai steroidiriippuvaisessa populaatiossa, jolla on samat ominaisuudet kuin aiemmin imatinibillä hoidetulla populaatiolla.

TILASTOINEN SUUNNITTELU JA NÄYTTEKOKO Vaihe I (annosmääritys). Vaihe I toteutetaan vakiomallin 3+3 mukaisesti. Aluksi kolme potilasta saa pienimmän nilotinibiannoksen, 200 mg QD. Jos annosta rajoittavaa toksisuutta (DLT), joka määritellään annokseksi, joka sisältää minkä tahansa asteen III/IV toksisuuden NCI-COMMON TOXICITY CRITERIA -kriteerien mukaan, ei havaita nykyisessä kohortissa vähintään kuukauden hoidon jälkeen, kolme seuraavaa potilasta hoidettiin seuraavalla suuremmalla nilotinibiannoksella (300 mg QD), sitten 200 mg kahdesti vuorokaudessa, sitten 300 mg kahdesti vuorokaudessa).

Jos havaitaan kaksi tai useampia DLT:itä, vaihe I päättyy ja MTD määritellään seuraavaksi pienemmäksi annokseksi. Jos tarkkailemme yhtä DLT:tä (1/3 potilasta), käsittelemme kolmea muuta potilasta samalla annoksella; jos näillä kolmella potilaalla ei ole toista DLT:tä, lisäämme annosta seuraavassa kohortissa; mutta jos havaitsemme toisen DLT:n tässä kohortissa (yhteensä DLT 2/6 potilasta), tämä tarkoittaa, että ylitimme MTD:n ja tutkimus jatkuu vaiheessa II edellisellä annoksella. MTD:tä pidetään enimmäisannoksena, jota käytetään kuuden potilaan hoitoon, jotka saavuttavat enintään yhden DLT:n, tai vähimmäisannoksena, jos tällä annoksella saavutamme kaksi DLT:tä. Asteen II myrkyllisyyden rajoittaessa voidaan pitää tietojen turvallisuuden seurantalautakunnan (DSMB) kokous, jossa päätetään, kuinka tutkimusta jatketaan. Farmakokinetiikka: Farmakokinetiikka seerumin nilotinibin tasot määritetään kaikilta potilailta tässä vaiheessa käyttämällä massaspektrometriaa, kiitos yhteistyön professori F. Panen Napolista.

Annoksia ei nosteta yli 600 mg:aan tai alle 200 mg:aan. Sitten algoritmi etenee vaiheeseen II. Vaiheen I MTD:ksi arvioitua annosta käytetään vaiheeseen II. DSMB tarkistaa tämän annoksen ja voi säätää sitä vastaavasti sen jälkeen, kun toksisuusanalyysi on saatu kaikista vaiheen I potilaista vähintään 3 kuukautta hoidon aikana.

Vaihe II (kliinisen tehokkuuden osa) Nilotinibihoidon tehokkuuden arvioimiseksi tutkimuksessa noudatetaan Minimax-suunnitelmaa. Tämä suunnittelu koostuu kahdesta seuraavasta ilmoittautumisvaiheesta. Ensimmäisessä vaiheessa rekrytoidaan 19 potilasta ja jos ilmoittautumisen jälkeen tulee enintään 6 vastausta, koe päättyy. Toisessa vaiheessa rekrytoidaan 20 muuta potilasta. Lääkkeen toisen vaiheen hylkimisvaiheen yläraja on 16.

Rekrytoitujen potilaiden kokonaismäärä on 39 ja ennenaikaisen lopettamisen todennäköisyys on 67 %. Jos ensimmäisen vaiheen jälkeen vastausten määrä on pienempi tai yhtä suuri kuin ennalta määrätty arvo, r1 arvosta n1, niin PET on yhtä suuri kuin B(r1;n1,p), missä B tarkoittaa kumulatiivista jakaumafunktiota, joka on arvioitu r1:llä satunnaismuuttuja, joka on binomijakautunut parametreilla n1 ja p, on todellinen vasteen todennäköisyys. Jos koe jatkuu toiseen vaiheeseen, lääke hylätään tämän vaiheen lopussa, jos havaitaan r tai vähemmän vasteita.

Perustuen parhaisiin kirjallisuudessa havaittuihin tuloksiin kokeellisilla steroidiresistenttien cGvHD:n hoidoilla, valitsemme kokonaisvastesuhteeksi (CR+PR) vähintään 50 %, eli p1 = 0,50. Tehottomuusasteelta ensimmäisen vaiheen jälkeen vaaditaan enintään 30 % (sen korrelaatioon sairauteen tai hoitoon ei kiinnitetä huomiota), joten p0=0,30. Jos merkitsevyystaso on alfa=0,05, vaatii tehon 1-beta = 0,80, niillä on n1=19, r1=6 taulukoiden mukaan.

Tutkimuksessa noudatetaan Good Clinical Practice -sääntöjä, ja meneillään olevaa tutkimusta valvoo promoottori GITMO "Trials Office".

Vaiheen I ensisijainen tavoite Vaiheen I ensisijaisena tavoitteena on arvioida nilotinibin turvallisuutta ja määrittää lääkkeen MTD.

Ensisijainen tavoite vaiheessa II:

Vaiheessa II MTD:tä käytetään nilotinibin tehokkuuden määrittämiseen cGVHD-steroideille resistentissä populaatiossa. Tässä vaiheessa ensisijainen päätepiste on kokonaisvasteprosentti (ORR), joka määritellään objektiiviseksi parantumiseksi kuudennessa kuukaudessa NIH:n konsensuskonferenssin muutetun kriteerin mukaisesti.

Toissijaiset tavoitteet:

Samanaikaisen immuunivastetta heikentävän hoidon (steroidit, kehon ulkopuolinen fotofereesi, syklosporiini-A) vähentäminen tai lopettaminen.

Nilotinibin sietokyvyn arviointi 6 kuukauden hoidon aikana: vakavien haittavaikutusten ilmaantuvuus (aste>2 WHO-asteikon mukaan) potilailla, joilla on refraktaarinen cGVHD - Nilotinibin aktiivisuuden arviointi potilailla, joilla on: ihofibroosi; keuhkofibroosi: Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia (BOOP) ja/tai keuhkoverenpainetauti; viskeraalinen fibroosi. Asianmukaisia ​​arviointiliitteitä käytetään vasteen mittaamiseen näillä piireillä NIH Consensus Conference Documentsin cGVHD-arviointitaulukon ja muokatun Rodnan Score -taulukon mukaisesti.

TTF (Time to Treatment error). OS 1 vuoden kuluttua nilotinibihoidon aloittamisesta. Maailmanlaajuinen terveystila arvioitu Health Assessment Questionnairen avulla cGVHD-oireiden asteikko Biologiset tavoitteet

Seerumin nilotinibipitoisuuksien ja vasteen välisen suhteen arvioimiseksi:

Nilotinibin immunomodulatorisen vaikutuksen arviointi T-populaatioihin. Nilotinibi-vasteen ja anti-PDGF-R-vasta-aineaktiivisuuden/tiitterin välisen suhteen arvioiminen Valittujen autovasta-ainekomplementaarisuutta määrittävien alueiden (CDR) ekspression analyysi cGVHD-potilaiden RNA:ssa.

PDGF-R- ja TGFB-R-reitin aktivaation roolin arviointi cGVHD-potilailla, joilla on ihoskleroosi.

Fibroblastien aktivaatioreitin muutosten arvioiminen ennen nilotinibin antamista ja sen jälkeen in vitro: fibroblastien aktivaatiomarkkerien (ROS, Ha-Ras, solunulkoisen signaalin säätelemä kinaasi 1/2, kollageenityyppi I, Smad, C-Abl) vähentäminen tai defosforylaatio PRGF-R/TGFB-R-reitin inaktivaatioindeksinä (arvioitu sekä potilaan fibroblastista ihobiopsiasta että immortalisoidusta fibroblastista) nilotinibihoidon jälkeen.

Luodaan luotettava ja helppo tekniikka (vaihtoehto aiemmissa kokeellisissa töissä käytetylle toiminnalliselle testille, joka perustuu hiiren fibroblastien ROS-tulokseen, inkuboitiin potilaiden puhdistettujen immunoglobuliinien kanssa) potilaiden seulomiseksi stimuloivien anti-PDGFR-vasta-aineiden esiintymisen suhteen ennen ja nilotinibihoidon jälkeen.