Fase I/II para la seguridad y eficacia de nilotinib en una población cGVHD resistente a esteroides o dependiente de esteroides (Nilo-cGVHD)

La enfermedad crónica de injerto contra huésped (cGvHD) ha sido identificada como la principal causa de mortalidad tardía sin recaída en sobrevivientes de trasplante de células madre hemopoyéticas (HSCT). Hasta el momento no existe un tratamiento estándar satisfactorio para estos pacientes. cGVHD es una enfermedad inmunomediada, que resulta de una interacción compleja entre la inmunidad adaptativa del donante y del receptor, pero su patogenia exacta aún no está completamente definida.

Muchos pacientes con cGVHD muestran afectación cutánea y visceral con características similares a la esclerodermia fibrótica; datos experimentales recientes sugieren que los pacientes con cGVHD con manifestaciones fibróticas/escleróticas tienen anticuerpos agonistas que activan el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF-R), como los pacientes con esclerodermia sistémica (SS), lo que sugiere una patogénesis similar para estas dos enfermedades; recientemente se ha demostrado que la regulación positiva de la vía intracelular de PDGF-R conduce a un aumento de las especies reactivas de oxígeno (ROS), con el consiguiente aumento de la síntesis de colágeno, lo que, a su vez, contribuye a las lesiones patológicas observadas tanto en cGVHD como en SS.

Muchos datos sugieren fuertemente que, entre las citoquinas profibróticas, además del PDGF, también el factor de crecimiento transformante β (TGF-β) puede desempeñar un papel relevante en la patogénesis del daño fibrótico. Se ha demostrado que el bloqueo de la señalización de PDGF o TGF-β reduce el desarrollo de fibrosis en varios modelos experimentales. Datos in vitro recientes mostraron que el inhibidor de tirosina quinasa (TKI), imatinib, inhibe fuertemente la señalización intracelular de PDGF y TGF-β. Teniendo en cuenta esta doble inhibición selectiva por parte de Imatinib de las vías de TGF-β/PDGF, llevamos a cabo un estudio piloto que evaluó la seguridad y la actividad de Imatinib en una serie de pacientes afectados por cGVHD refractario, con características fibróticas/escleróticas.

En 2008 iniciamos un estudio multicéntrico piloto nacional (apoyado por AIFA) para confirmar estos datos preliminares; hasta ahora, se han inscrito 24 pacientes y un análisis intermedio confirmó que el imatinib en dosis bajas es seguro y bien tolerado en este entorno; sin embargo, la tasa de respuesta observada en este segundo estudio es del 50% al sexto mes, aparentemente inferior a la primera experiencia piloto. Dos posibles razones podrían ser responsables de esta discrepancia: primero, en el último estudio, los criterios de respuesta son más estrictos, al estar relacionados con una evaluación multiorgánica (según NIH Consensus Conference on GVHD); en segundo lugar, la edad media de los pacientes incluidos en el segundo ensayo es significativamente superior a los demás (en el primer estudio observamos las mejores respuestas en pacientes jóvenes). Es importante señalar que la dosis más alta tolerada de imatinib en este entorno de pacientes es significativamente inferior (100-200 mg) a la dosis que se usa actualmente en pacientes con leucemia mieloide crónica.

Al igual que el imatinib, el nilotinib es un TKI con un mejor perfil de tolerabilidad, lo que sugiere un mejor cumplimiento, especialmente en pacientes frágiles con mala tolerancia hematológica y mala calidad de vida (QoL), como los afectados por cGvHD resistente a los esteroides.

Por lo tanto, en la población de pacientes alotrasplantados, con cGvHD resistente a los esteroides, se justifica un enfoque innovador con un nuevo TKI por las siguientes razones:

1. Tanto los TKI de primera generación como los TKI de segunda generación se han utilizado ampliamente durante períodos prolongados en muchos pacientes con neoplasias malignas y muestran un buen perfil de seguridad;
2. Imatinib logró resultados alentadores preliminares en pacientes refractarios con cGvHD, que representan una población frágil y verdaderamente huérfana con una calidad de vida muy mala;
3. La disponibilidad de un nuevo TKI con mejor perfil de tolerabilidad puede lograr no solo una mejor tasa de respuesta (lo que puede considerarse quizás un resultado cosmético), sino que también podría ser mejor tolerado durante más tiempo, lo que permitiría mejorar el cumplimiento y la duración de la tratamiento en pacientes respondedores, con el consiguiente impacto en el resultado a largo plazo del procedimiento de trasplante.

El nilotinib es un nuevo inhibidor de la aminopirimidina, proteína tirosina quinasa, que se ha desarrollado a partir de estudios cristalográficos de la interacción entre IM (imatinib) y ABL (tirosina quinasa producto del gen Abelson), con el fin de aumentar la afinidad y la capacidad de unión de la derivado de ABL de tipo salvaje y, lo que es más importante, de los mutantes de ABL que son la causa principal de la resistencia a IM.

El nilotinib es activo contra los mismos TK que el imatinib, a saber, Abl, BCR-ABL (oncoproteína BCR-ABL producto del gen de fusión BCR-ABL), PDGFR-α y β, y c-Kit, pero es al menos 10 veces más potente. contra BCR-ABL.

Además, nilotinib no es activo, como imatinib, contra varios otros TK, incluidos VEGFR-2, c-ERB-2, FLT3 (tirosina quinasa hepática fetal 3), IGFR-1R (receptor 1 del factor de crecimiento similar a la insulina), Jak- 2, RAS, lk y AKT. Más interesante y más importante (Tabla 2), Nilotinib es más activo que Imatinib contra una serie de mutantes BCR-ABL, con la excepción de T315I. Cabe señalar que en todos los ensayos de proliferación la concentración a la que se inhibe el 50% del efecto de Nilotinib es inferior a 50 nM, salvo en los dos mutantes BCR-ABL (E255K y E255V) donde la IC50 es de 600 a 700 nM .

Hemos diseñado un estudio prospectivo, de fase I/II, no aleatorizado, abierto y multicéntrico para determinar la seguridad y eficacia de nilotinib en una población con cGvHD resistente a esteroides o dependiente de esteroides. En la fase I, se necesitarán aproximadamente de 3 a 24 pacientes para encontrar la MTD según las toxicidades observadas.

En la fase II, la MTD se utilizará para definir la eficacia de Nilotinib en una población cGvHD refractaria a esteroides o dependiente de esteroides, con las mismas características de la población tratada previamente con Imatinib.

DISEÑO ESTADÍSTICO Y TAMAÑO DE LA MUESTRA Fase I (Búsqueda de dosis). La Fase I se llevará a cabo de acuerdo con un diseño estándar 3+3. Inicialmente, tres pacientes recibirán la dosis más baja de Nilotinib, 200 mg QD. Si no se observa toxicidad limitante de la dosis (DLT), definida como la dosis que incluye cualquier toxicidad de grado III/IV según los criterios NCI-COMMON TOXICITY CRITERIA en la cohorte actual después de al menos un mes de tratamiento, los siguientes tres pacientes serán tratados con la siguiente dosis más alta de Nilotinib (300 mg QD), luego 200 mg BID, luego 300 mg BID).

Si se observan dos o más DLT, la Fase I finalizará y la MTD se definirá como la siguiente dosis más baja. Si observamos una DLT (1/3 pacientes), trataremos a otros tres pacientes con la misma dosis; si no hay otro DLT en estos tres pacientes, aumentaremos la dosis en la siguiente cohorte; pero si observamos otra DLT en esta cohorte (DLT total 2/6 pacientes), esto significa que superamos la MTD, y el estudio continuará en fase II usando la dosis anterior. Se considerará MTD la dosis máxima utilizada para tratar seis pacientes consiguiendo como máximo un DLT, o la dosis mínima si con esta dosificación vamos a conseguir dos DLT. En caso de limitar la toxicidad de Grado II, podría celebrarse una reunión de la junta de seguimiento de la seguridad de los datos (DSMB) para decidir cómo continuar el estudio. Farmacocinética: los niveles séricos farmacocinéticos de Nilotinib se determinarán en todos los pacientes dentro de esta fase mediante un ensayo de espectrometría de masas, gracias a la colaboración del profesor F. Pane, Nápoles.

Las dosis no se escalarán más allá de 600 o por debajo de 200 mg/día. Entonces el algoritmo procederá a la Fase II. La dosis estimada como MTD en la fase I se utilizará para la fase II, esta dosis será revisada y podrá ser ajustada en consecuencia por el DSMB después del análisis de toxicidad obtenido de todos los pacientes de la fase I al menos 3 meses en tratamiento.

Fase II (parte de eficacia clínica) Para evaluar la eficacia del tratamiento con Nilotinib, el estudio seguirá un diseño Minimax. Este diseño consta de dos fases de inscripción posteriores. Se reclutarán 19 pacientes en la primera etapa y, si después de la inscripción no se obtienen más de 6 respuestas, el ensayo finalizará. En la segunda etapa se reclutarán otros 20 pacientes. El límite superior del rechazo de la droga en la segunda etapa es 16.

El número total de pacientes reclutados será de 39 con una probabilidad de terminación anticipada del 67%. Si después de la primera etapa, el número de respuestas es menor o igual a un valor predeterminado, r1 de n1, entonces PET es igual a B(r1;n1,p) donde B denota la función de distribución acumulada evaluada en r1 para un variable aleatoria que se distribuye binomialmente con parámetros n1 yp es la verdadera probabilidad de respuesta. Si el ensayo continúa hasta la segunda etapa, el fármaco se rechaza al final de esta etapa si se observan r o menos respuestas.

En base a los mejores resultados observados en la literatura con tratamientos experimentales de cGvHD refractario a esteroides, elegimos una tasa de respuesta mínima general (CR+PR) de al menos 50 %, es decir, p1 = 0,50. Se requiere una tasa de ineficacia después de la primera etapa no superior al 30%, (no se presta atención a su correlación con la enfermedad o con el tratamiento), por lo que p0=0,30. Si el nivel de significancia es alfa=0.05, requiriendo una potencia de 1-beta=0.80, tienen n1=19, r1=6 según las tablas.

El estudio seguirá las normas de Buenas Prácticas Clínicas, y el ensayo en curso será supervisado por la "Oficina de Ensayos" del promotor GITMO.

Objetivo principal en la Fase I El objetivo principal de la Fase I es evaluar la seguridad de Nilotinib y definir la MTD del fármaco.

Objetivo principal en la Fase II:

En la fase II, la MTD se utilizará para definir la eficacia de Nilotinib en una población refractaria a esteroides cGVHD. En esta fase, el criterio principal de valoración es la tasa de respuesta global (ORR), definida como mejora objetiva al sexto mes, según los criterios modificados de la Conferencia de Consenso de los NIH.

Objetivos secundarios:

Reducción o suspensión del tratamiento inmunosupresor concomitante (esteroides, Fotoféresis extracorpórea, Ciclosporina-A).

Evaluación de la tolerancia a Nilotinib a lo largo de los 6 meses de tratamiento: incidencia de Eventos Adversos Graves (grado >2 según escala de la OMS) en pacientes con EICHc refractaria -Evaluación de la actividad de Nilotinib en pacientes con: fibrosis cutánea; fibrosis pulmonar: bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP) y/o hipertensión pulmonar; fibrosis visceral. Se utilizarán los archivos adjuntos de evaluación apropiados para medir la respuesta en estos distritos, de acuerdo con la hoja de trabajo de evaluación de cGVHD de los documentos de la conferencia de consenso de los NIH y la puntuación de Rodnan modificada.

TTF (Tiempo hasta el fracaso del tratamiento). SG 1 año después del inicio del tratamiento con nilotinib. Estado de salud global evaluado por el Cuestionario de evaluación de la salud La escala de síntomas de cGVHD Objetivos biológicos

Para evaluar la relación entre los niveles séricos de Nilotinib y la respuesta:

Evaluación del efecto inmunomodulador de Nilotinib en poblaciones T. Evaluar la relación entre la respuesta a Nilotinib y la actividad/título de anticuerpos anti-PDGF-R. Análisis de la expresión de regiones determinantes de la complementariedad (CDR) de autoanticuerpos seleccionados en el ARN de pacientes con cGVHD.

Evaluación del papel de la activación de la vía PDGF-R y TGFB-R en pacientes con cGVHD con esclerosis cutánea.

Evaluar las modificaciones de la vía de activación de fibroblastos antes y después de la administración de Nilotinib in vitro: disminución o desfosforilación de marcadores de activación de fibroblastos (ROS, Ha-Ras, quinasa regulada por señal extracelular 1/2, colágeno tipo I, Smad, C-Abl) como índice de inactivación de la vía PRGF-R/TGFB-R (evaluada tanto en el fibroblasto del paciente de la biopsia de piel como en el fibroblasto inmortalizado) después del tratamiento con Nilotinib.

Establecer una técnica fiable y fácil (alternativa a la prueba funcional utilizada en los trabajos experimentales anteriores, basada en la salida de ROS de fibroblastos murinos, incubados con las inmunoglobulinas purificadas de los pacientes) para detectar en los pacientes la presencia de anticuerpos estimulantes anti-PDGFR antes y después del tratamiento con nilotinib.