Fase I/II for sikkerhed og effektivitet af nilotinib i en population steroid-refraktær/eller steroidafhængig cGVHD (Nilo-cGVHD)

Kronisk graft versus værtssygdom (cGvHD) er blevet identificeret som den førende årsag til sen ikke-tilbagefaldsdødelighed hos overlevende med hæmopoietisk stamcelletransplantation (HSCT). Indtil nu eksisterer der ikke en tilfredsstillende standardbehandling for disse patienter. cGVHD er en immun-medieret sygdom, der er et resultat af en kompleks interaktion mellem donor og modtager adaptiv immunitet, men dens nøjagtige patogenese er stadig ufuldstændigt defineret.

Mange cGVHD-patienter viser hud- og visceral involvering med fibrotisk sklerodermi-lignende træk; nyere eksperimentelle data tyder på, at patienter med cGVHD med fibrotiske/sklerotiske manifestationer har agonistiske antistoffer, der aktiverer den blodplade-afledte vækstfaktorreceptor (PDGF-R), ligesom patienter med systemisk sklerodermi (SS), hvilket tyder på en lignende patogenese for disse to sygdomme; for nylig er det blevet påvist, at opreguleringen af ​​den intracellulære PDGF-R-vej fører til øgede reaktive oxygenarter (ROS) med deraf følgende øget kollagensyntese, som igen bidrager til de patologiske læsioner, der observeres i både cGVHD og SS.

Mange data tyder stærkt på, at blandt de profibrotiske cytokiner, udover PDGF, også transformerende vækstfaktor β (TGF-β) kan spille en relevant rolle i patogenesen af ​​fibrotisk skade. Blokering af PDGF- eller TGF-β-signalering har vist sig at reducere udviklingen af ​​fibrose i forskellige eksperimentelle modeller. Nylige in vitro-data viste, at tyrosinkinasehæmmeren (TKI), Imatinib kraftigt hæmmer både PDGF og TGF-β intracellulær signalering. I betragtning af denne selektive, dobbelte inhibering af Imatinib af TGF-β/PDGF-vejene, udførte vi et pilotstudie, der evaluerede sikkerheden og aktiviteten af ​​Imatinib i en række patienter, der var ramt af refraktær cGVHD, med fibrotiske/sklerotiske træk.

I 2008 startede vi et nationalt multicentrisk pilotstudie (støttet af AIFA) for at bekræfte disse foreløbige data; indtil nu er 24 patienter blevet indskrevet, og en interimanalyse bekræftede, at Imatinib i lav dosis er sikkert og veltolereret i denne indstilling; responsraten observeret i denne anden undersøgelse er dog 50 % ved sjette måned, tilsyneladende ringere end den første pilotoplevelse. To mulige årsager kunne være ansvarlige for denne uoverensstemmelse: For det første, i den sidste undersøgelse, er svarkriterierne mere stringente, idet de er relateret til en multiorganevaluering (ifølge NIH Consensus Conference on GVHD); for det andet er gennemsnitsalderen for de patienter, der er indskrevet i det andet forsøg, væsentligt bedre end de andre (i det første studie observerede vi de bedste svar hos unge patienter). Det er vigtigt at påpege, at den højere tolererede dosis af Imatinib i denne indstilling af patienter er væsentligt ringere (100-200 mg) i forhold til den dosis, der i øjeblikket anvendes til patienter med kronisk myeloid leukæmi.

Ligesom Imatinib er Nilotinib en TKI med bedre tolerabilitetsprofil, hvilket tyder på en bedre compliance, især hos svage patienter med dårlig hæmatologisk tolerance og dårlig livskvalitet (QoL), såsom dem, der er påvirket af steroid-refraktær cGvHD.

I populationen af ​​allotransplanterede patienter med steroid-refraktær cGvHD er en innovativ tilgang med en ny TKI derfor berettiget af følgende grunde:

1. Både førstegenerations-TKI og andengenerations-TKI har i høj grad været brugt i lange perioder hos mange patienter med maligne sygdomme, hvilket viser en god sikkerhedsprofil;
2. Imatinib opnåede foreløbige opmuntrende resultater hos refraktære cGvHD-patienter, som repræsenterer en skrøbelig og ægte forældreløs befolkning med en meget dårlig livskvalitet;
3. Tilgængeligheden af ​​en ny TKI med bedre tolerabilitetsprofil kan ikke kun opnå en bedre svarprocent (hvilket måske kan betragtes som et kosmetisk resultat), men det kunne også tolereres bedre i lang tid, hvilket gør det muligt at forbedre overensstemmelsen og varigheden af behandling hos responderende patienter med en deraf følgende indvirkning på det langsigtede resultat af transplantationsproceduren.

Nilotinib er en ny aminopyrimidin, protein-tyrosinkinasehæmmer, som er udviklet baseret på krystallografiske undersøgelser af interaktionen mellem IM (imatinib) og ABL (tyrosinkinaseprodukt af Abelson-genet), for at øge affiniteten og bindingskapaciteten af derivat til vildtype ABL og endnu vigtigere, til ABL-mutanterne, som er hovedårsagen til IM-resistens.

Nilotinib er aktiv mod samme TK som Imatinib, nemlig Abl, BCR-ABL (BCR-ABL oncoproteinprodukt af BCR-ABL fusionsgen), PDGFR-α og β og c-Kit, men det er mindst 10 gange mere potent mod BCR-ABL.

Desuden er Nilotinib ikke aktiv, ligesom Imatinib, mod flere andre TK'er, herunder VEGFR-2, c-ERB-2, FLT3 (føtal levertyrosinkinase 3), IGFR-1R (insulinlignende vækstfaktor receptor 1), Jak- 2, RAS, lk og AKT. Mere interessant og vigtigere (tabel 2), Nilotinib er mere aktiv end Imatinib mod en række BCR-ABL-mutanter, med undtagelse af T315I. Det skal bemærkes, at i alle proliferationsassays er koncentrationen, ved hvilken 50 % af virkningen hæmmes af Nilotinib, lavere end 50 nM, bortset fra de to BCR-ABL mutanter (E255K og E255V), hvor IC50 er 600 til 700 nM .

Vi har designet et prospektivt, fase I/II, ikke-randomiseret, åbent, multicenterstudie for at bestemme sikkerhed og effekt af Nilotinib i en population med steroid-refraktær/eller steroidafhængig cGvHD. I fase I vil der være behov for ca. 3-24 patienter for at finde MTD afhængigt af de set toksiciteter.

I fase II vil MTD'en blive brugt til at definere effektiviteten af ​​Nilotinib i en cGvHD-steroid-refraktær eller steroidafhængig population med de samme karakteristika som den tidligere Imatinib-behandlede population.

STATISTISK DESIGN OG PRØVESTØRRELSE Fase I (Dosisbestemmelse). Fase I vil blive gennemført efter et standard 3+3 design. I første omgang vil tre patienter modtage den laveste dosis af Nilotinib, 200 mg én gang daglig. Hvis der ikke observeres nogen dosisbegrænsende toksicitet (DLT), defineret som den dosis, der inkluderer grad III/IV toksicitet efter NCI-COMMON TOXICITY CRITERIA kriterierne i den nuværende kohorte efter mindst en måneds behandling, vil de næste tre patienter blive observeret. behandlet med den næste højere dosis af Nilotinib (300 mg 2 gange dagligt), derefter 200 mg 2 gange dagligt og derefter 300 mg 2 gange dagligt.

Hvis to eller flere DLT'er observeres, afsluttes fase I, og MTD vil blive defineret som den næste lavere dosis. Hvis vi vil observere én DLT (1/3 patienter), vil vi behandle tre andre patienter med samme dosis; hvis der ikke er en anden DLT i disse tre patienter, vil vi øge doseringen i den næste kohorte; men hvis vi vil observere en anden DLT i denne kohorte (i alt DLT 2/6 patienter), betyder det, at vi overskred MTD, og ​​undersøgelsen vil fortsætte i fase II med den tidligere dosis. MTD vil blive betragtet som den maksimale dosis, der bruges til at behandle seks patienter, der højst opnår én DLT, eller minimumsdosis, hvis vi med denne dosis vil opnå to DLT. I tilfælde af begrænsning af grad II-toksicitet kan der afholdes et møde i datasikkerhedsovervågningsudvalget (DSMB) for at beslutte, hvordan undersøgelsen skal fortsættes. Farmakokinetik: Farmakokinetiske serumniveauer af Nilotinib vil blive bestemt hos alle patienter i denne fase ved brug af massespektrometri-assay, takket være samarbejde med professor F. Pane, Napoli.

Doser vil ikke blive eskaleret ud over 600 eller under 200 mg/død. Derefter vil algoritmen fortsætte i fase II. Dosis estimeret som MTD i fase I vil blive brugt til fase II, denne dosis vil blive revideret og kan justeres i overensstemmelse hermed af DSMB efter analysen af ​​toksicitet opnået fra alle fase I patienter i mindst 3 måneder under behandling.

Fase II (Klinisk effektdel) For at evaluere effektiviteten af ​​Nilotinib-behandling vil undersøgelsen følge et Minimax-design. Dette design består af to efterfølgende tilmeldingsfaser. 19 patienter vil blive rekrutteret i første fase, og hvis der efter indskrivningen ikke vil ske mere end 6 svar, vil forsøget afsluttes. I anden fase vil andre 20 patienter blive rekrutteret. Den øvre grænse for anden fase af afvisning af lægemidlet er 16.

Det samlede antal rekrutterede patienter vil være 39 med en tidlig ophørssandsynlighed på 67 %. Hvis antallet af svar efter det første trin er mindre end eller lig med en forudbestemt værdi, r1 af n1, så er PET lig B(r1;n1,p), hvor B angiver den kumulative fordelingsfunktion evalueret ved r1 for en stokastisk variabel, der er binomalt fordelt med parametre n1 og p er den sande sandsynlighed for respons. Hvis forsøget fortsætter til andet trin, afvises lægemidlet i slutningen af ​​dette trin, hvis der observeres r eller færre reaktioner.

Baseret på de bedste resultater observeret i litteraturen med eksperimentelle behandlinger af steroid refraktær cGvHD, vælger vi en samlet minimal respons (CR+PR) rate på mindst 50%, det vil sige p1=0,50. Graden af ​​ineffektivitet efter den første fase kræves ikke mere end 30% (der tages ikke hensyn til dens korrelation til sygdommen eller til behandlingen), så p0=0,30. Hvis signifikansniveauet er alfa=0,05, kræver en potens på 1-beta=0,80, de har n1=19, r1=6 ifølge tabellerne.

Undersøgelsen vil følge reglerne for god klinisk praksis, og det igangværende forsøg vil blive overvåget af promotoren GITMO "Trials Office".

Primært mål i fase I Det primære formål med fase I er at evaluere sikkerheden af ​​Nilotinib og definere lægemidlets MTD.

Primært mål i fase II:

I fase II vil MTD'en blive brugt til at definere effektiviteten af ​​Nilotinib i en cGVHD-steroid refraktær population. I denne fase er det primære endepunkt den overordnede responsrate (ORR), defineret som objektiv forbedring ved sjette måned i henhold til ændrede NIH-konsensuskonferencekriterier.

Sekundære mål:

Reduktion eller standsning af den samtidige immunsuppressive behandling (steroider, ekstrakorporeal fotoferese, Cyclosporin-A).

Evaluering af Nilotinib-tolerance i løbet af de 6 måneders behandling: forekomst af alvorlige bivirkninger (grad>2 i henhold til WHO-skalaen) hos patienter med refraktær cGVHD - Evaluering af Nilotinib-aktivitet hos patienter med: hudfibrose; lungefibrose: Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia (BOOP) og/eller pulmonal hypertension; visceral fibrose. Passende vurderingsvedhæftede filer vil blive brugt til at måle responsen i disse distrikter, ifølge cGVHD-vurderingsarbejdsarket fra NIH Consensus Conference Documents og den ændrede Rodnan Score.

TTF (Time to Treatment failure). OS 1 år efter start af Nilotinib-behandling. Global sundhedstilstand evalueret af Health Assessment Questionnaire CGVHD symptomskalaen Biologiske mål

For at evaluere sammenhængen mellem serumniveauerne af Nilotinib og respons:

Evaluering af den immunmodulerende virkning af Nilotinib på T-populationer. At evaluere forholdet mellem respons på Nilotinib og anti-PDGF-R antistofaktivitet/titer Analyse af ekspression af udvalgte auto-antistof komplementaritetsbestemmende regioner (CDR) i RNA fra cGVHD-patienter.

Evaluering af rolle af PDGF-R og TGFB-R pathway aktivering i cGVHD patienter med hudsklerose.

For at evaluere modifikationerne af fibroblastaktiveringsvejen før og efter Nilotinib-administration in vitro: reduktion eller de-phosphorylering af fibroblastaktiveringsmarkører (ROS, Ha-Ras, ekstracellulær signalreguleret kinase 1/2, kollagen type I, Smad, C-Abl) som indeks for PRGF-R/TGFB-R pathway-inaktivering (evalueret både i patientens fibroblast fra hudbiopsi og i udødeliggjort fibroblast) efter Nilotinib-behandling.

At opsætte en pålidelig og nem teknik (alternativ til den funktionelle test brugt i de tidligere eksperimentelle værker, baseret på ROS-output fra murine fibroblaster, inkuberet med patientens oprensede immunglobuliner) til screening af patienter for tilstedeværelsen af ​​stimulerende anti-PDGFR-antistoffer før og efter behandling med Nilotinib.