Phase I/II zur Sicherheit und Wirksamkeit von Nilotinib in einer Population mit steroidrefraktärer/oder steroidabhängiger cGVHD (Nilo-cGVHD)

Die chronische Graft-versus-Host-Krankheit (cGvHD) wurde als Hauptursache für späte, nicht rezidivierende Sterblichkeit bei Überlebenden von hämopoetischen Stammzelltransplantationen (HSCT) identifiziert. Eine zufriedenstellende Standardbehandlung für diese Patienten existiert bisher nicht. cGVHD ist eine immunvermittelte Krankheit, die aus einer komplexen Interaktion zwischen Spender- und Empfänger-adaptiver Immunität resultiert, aber ihre genaue Pathogenese ist noch unvollständig definiert.

Viele cGVHD-Patienten zeigen eine Haut- und Eingeweidebeteiligung mit fibrotischen Sklerodermie-ähnlichen Merkmalen; neuere experimentelle Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit cGVHD mit fibrotischen/sklerotischen Manifestationen agonistische Antikörper haben, die den Thrombozyten-Wachstumsfaktor-Rezeptor (PDGF-R) aktivieren, wie Patienten mit systemischer Sklerodermie (SS), was auf eine ähnliche Pathogenese für diese beiden Krankheiten hindeutet; Kürzlich wurde gezeigt, dass die Hochregulierung des intrazellulären Signalwegs von PDGF-R zu erhöhten reaktiven Sauerstoffspezies (ROS) führt, mit einer daraus resultierenden erhöhten Kollagensynthese, die wiederum zu den pathologischen Läsionen beiträgt, die sowohl bei cGVHD als auch bei SS beobachtet werden.

Viele Daten deuten stark darauf hin, dass unter den profibrotischen Zytokinen neben PDGF auch der transformierende Wachstumsfaktor β (TGF-β) eine relevante Rolle in der Pathogenese der fibrotischen Schädigung spielen kann. Es wurde gezeigt, dass die Blockade der PDGF- oder TGF-β-Signalgebung die Entwicklung von Fibrose in verschiedenen experimentellen Modellen reduziert. Jüngste In-vitro-Daten zeigten, dass der Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI), Imatinib, die intrazelluläre Signalübertragung sowohl von PDGF als auch von TGF-β stark hemmt. In Anbetracht dieser selektiven, dualen Hemmung der TGF-β/PDGF-Signalwege durch Imatinib führten wir eine Pilotstudie zur Bewertung der Sicherheit und Aktivität von Imatinib bei einer Reihe von Patienten durch, die von refraktärer cGVHD mit fibrotischen/sklerotischen Merkmalen betroffen waren.

2008 starteten wir eine nationale multizentrische Pilotstudie (unterstützt von der AIFA), um diese vorläufigen Daten zu bestätigen; bis jetzt wurden 24 Patienten aufgenommen, und eine Zwischenanalyse bestätigte, dass Imatinib in niedriger Dosierung in dieser Situation sicher und gut verträglich ist; Die in dieser zweiten Studie beobachtete Rücklaufquote liegt jedoch im sechsten Monat bei 50 % und ist damit offensichtlich geringer als bei der ersten Pilotstudie. Zwei mögliche Gründe könnten für diese Diskrepanz verantwortlich sein: Erstens sind in der letzten Studie die Ansprechkriterien strenger, da sie sich auf eine Bewertung mehrerer Organe beziehen (gemäß der NIH Consensus Conference on GVHD); Zweitens ist das Durchschnittsalter der in die zweite Studie aufgenommenen Patienten den anderen signifikant überlegen (in der ersten Studie beobachteten wir das beste Ansprechen bei jungen Patienten). Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass die höher tolerierte Dosis von Imatinib in dieser Patientengruppe deutlich geringer ist (100–200 mg) als die derzeit bei Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie verwendete Dosis.

Wie Imatinib ist Nilotinib ein TKI mit einem besseren Verträglichkeitsprofil, was auf eine bessere Compliance hindeutet, insbesondere bei gebrechlichen Patienten mit schlechter hämatologischer Verträglichkeit und schlechter Lebensqualität (QoL), wie z. B. bei Patienten mit steroidrefraktärer cGvHD.

Daher ist in der Population allotransplantierter Patienten mit steroidrefraktärer cGvHD aus folgenden Gründen ein innovativer Ansatz mit einem neuartigen TKI gerechtfertigt:

1. Sowohl TKI der ersten Generation als auch TKI der zweiten Generation werden bei vielen Patienten mit malignen Erkrankungen über lange Zeiträume weitgehend eingesetzt und zeigen ein gutes Sicherheitsprofil;
2. Imatinib erzielte vorläufige ermutigende Ergebnisse bei refraktären cGvHD-Patienten, die eine gebrechliche und wirklich seltene Population mit sehr schlechter Lebensqualität darstellen;
3. Die Verfügbarkeit eines neuen TKI mit besserem Verträglichkeitsprofil kann nicht nur eine bessere Ansprechrate erzielen (was vielleicht als kosmetisches Ergebnis angesehen werden kann), sondern es könnte auch über einen längeren Zeitraum besser vertragen werden, wodurch die Compliance und die Dauer der Behandlung verbessert werden können Behandlung bei Patienten, die darauf ansprechen, mit einer daraus resultierenden Auswirkung auf das langfristige Ergebnis des Transplantationsverfahrens.

Nilotinib ist ein neuartiger Aminopyrimidin-Protein-Tyrosinkinase-Inhibitor, der basierend auf kristallographischen Studien der Wechselwirkung zwischen IM (Imatinib) und ABL (Tyrosinkinase-Produkt des Abelson-Gens) entwickelt wurde, um die Affinität und die Bindungskapazität von zu erhöhen Derivat von Wildtyp-ABL und, was noch wichtiger ist, zu den ABL-Mutanten, die die Hauptursache für IM-Resistenz sind.

Nilotinib ist gegen die gleichen TK wie Imatinib aktiv, nämlich Abl, BCR-ABL (BCR-ABL-Onkoproteinprodukt des BCR-ABL-Fusionsgens), PDGFR-α und β sowie c-Kit, aber es ist mindestens 10-mal wirksamer gegen BCR-ABL.

Darüber hinaus ist Nilotinib nicht aktiv, wie Imatinib, gegen mehrere andere TKs, einschließlich VEGFR-2, c-ERB-2, FLT3 (fetale Lebertyrosinkinase 3), IGFR-1R (insulinähnlicher Wachstumsfaktorrezeptor 1), Jak- 2, RAS, lk und AKT. Interessanter und wichtiger (Tabelle 2) ist, dass Nilotinib gegenüber einer Reihe von BCR-ABL-Mutanten mit Ausnahme von T315I aktiver ist als Imatinib. Es muss beachtet werden, dass in allen Proliferationsassays die Konzentration, bei der 50 % der Wirkung von Nilotinib gehemmt werden, niedriger als 50 nM ist, mit Ausnahme der beiden BCR-ABL-Mutanten (E255K und E255V), wo der IC50 600 bis 700 nM beträgt .

Wir haben eine prospektive, nicht randomisierte, offene, multizentrische Phase-I/II-Studie konzipiert, um die Sicherheit und Wirksamkeit von Nilotinib in einer Population mit steroidrefraktärer/oder steroidabhängiger cGvHD zu bestimmen. In Phase I werden ungefähr 3–24 Patienten benötigt, um die MTD zu finden, abhängig von den beobachteten Toxizitäten.

In Phase II wird die MTD verwendet, um die Wirksamkeit von Nilotinib in einer cGvHD-Steroid-refraktären oder steroidabhängigen Population mit den gleichen Merkmalen wie die zuvor mit Imatinib behandelte Population zu definieren.

STATISTISCHES DESIGN UND PROBENUMFANG Phase I (Dosisfindung). Phase I wird nach einem Standard-3+3-Design durchgeführt. Anfänglich erhalten drei Patienten die niedrigste Nilotinib-Dosis, 200 mg QD. Wenn in der aktuellen Kohorte nach mindestens einem Behandlungsmonat keine dosislimitierende Toxizität (DLT) beobachtet wird, definiert als die Dosis, die eine Toxizität Grad III/IV gemäß den NCI-COMMON TOXICITY CRITERIA-Kriterien umfasst, werden die nächsten drei Patienten beobachtet Behandlung mit der nächsthöheren Nilotinib-Dosis (300 mg QD, dann 200 mg BID, dann 300 mg BID).

Wenn zwei oder mehr DLTs beobachtet werden, endet die Phase I und MTD wird als die nächstniedrigere Dosierung definiert. Wenn wir eine DLT (1/3 Patienten) beobachten, werden wir andere drei Patienten mit der gleichen Dosierung behandeln; wenn es bei diesen drei Patienten keine weitere DLT gibt, werden wir die Dosierung in der nächsten Kohorte erhöhen; aber wenn wir eine weitere DLT in dieser Kohorte beobachten (insgesamt DLT 2/6 Patienten), bedeutet dies, dass wir die MTD überschritten haben und die Studie in Phase II mit der vorherigen Dosis fortgesetzt wird. MTD wird als maximale Dosierung betrachtet, die zur Behandlung von sechs Patienten verwendet wird, die höchstens eine DLT erreichen, oder als minimale Dosierung, wenn wir mit dieser Dosierung zwei DLT erreichen. Im Falle einer einschränkenden Toxizität Grad II kann eine Sitzung des Data Safety Monitoring Board (DSMB) abgehalten werden, um zu entscheiden, wie die Studie fortgesetzt werden soll. Pharmakokinetik: Die pharmakokinetischen Serumspiegel von Nilotinib werden in dieser Phase bei allen Patienten mithilfe eines Massenspektrometrie-Assays bestimmt, dank der Zusammenarbeit von Professor F. Pane, Neapel.

Die Dosen werden nicht über 600 oder unter 200 mg/Tag erhöht. Dann geht der Algorithmus in Phase II über. Die als MTD in Phase I geschätzte Dosis wird für Phase II verwendet, diese Dosis wird überprüft und kann vom DSMB nach der Analyse der Toxizität, die von allen Phase-I-Patienten erhalten wurde, die sich mindestens 3 Monate unter Therapie befinden, entsprechend angepasst werden.

Phase II (Teil der klinischen Wirksamkeit) Um die Wirksamkeit der Nilotinib-Behandlung zu bewerten, folgt die Studie einem Minimax-Design. Dieses Design besteht aus zwei aufeinander folgenden Enrolment-Phasen. In der ersten Phase werden 19 Patienten rekrutiert, und wenn nach der Aufnahme nicht mehr als 6 Antworten erfolgen, endet die Studie. In der zweiten Phase werden weitere 20 Patienten rekrutiert. Die Obergrenze der Abstoßung des Medikaments im zweiten Stadium beträgt 16.

Die Gesamtzahl der rekrutierten Patienten beträgt 39 mit einer vorzeitigen Beendigungswahrscheinlichkeit von 67 %. Wenn nach der ersten Stufe die Anzahl der Antworten kleiner oder gleich einem vorbestimmten Wert r1 von n1 ist, dann ist PET gleich B(r1;n1,p), wobei B die kumulative Verteilungsfunktion bezeichnet, die bei r1 für a ausgewertet wird Binomialverteilte Zufallsvariable mit den Parametern n1 und p ist die wahre Antwortwahrscheinlichkeit. Wenn die Studie bis zur zweiten Phase fortgesetzt wird, wird das Medikament am Ende dieser Phase abgelehnt, wenn r oder weniger Reaktionen beobachtet werden.

Basierend auf den besten Ergebnissen, die in der Literatur mit experimentellen Behandlungen von steroidrefraktärer cGvHD beobachtet wurden, wählen wir eine minimale Gesamtansprechrate (CR+PR) von mindestens 50 %, d. h. p1 = 0,50. Die Ineffektivitätsrate nach der ersten Stufe soll nicht größer als 30 % sein (Krankheits- oder Behandlungskorrelation wird nicht beachtet), also p0 = 0,30. Wenn das Signifikanzniveau alpha=0,05 ist, erfordert eine Leistung von 1-beta = 0,80, Sie haben laut Tabellen n1=19, r1=6.

Die Studie wird den Regeln der guten klinischen Praxis folgen, und die laufende Studie wird vom Projektträger GITMO „Trials Office“ überwacht.

Primäres Ziel in Phase I Das primäre Ziel von Phase I ist die Bewertung der Sicherheit von Nilotinib und die Definition der MTD des Medikaments.

Primäres Ziel in Phase II:

In Phase II wird die MTD verwendet, um die Wirksamkeit von Nilotinib in einer cGVHD-Steroid-refraktären Population zu definieren. In dieser Phase ist der primäre Endpunkt die Gesamtansprechrate (ORR), definiert als objektive Verbesserung im sechsten Monat gemäß den modifizierten Kriterien der NIH-Konsensuskonferenz.

Sekundäre Ziele:

Reduzierung oder Absetzen der begleitenden immunsuppressiven Behandlung (Steroide, extrakorporale Photopherese, Cyclosporin-A).

Bewertung der Nilotinib-Toleranz über die 6 Monate der Therapie: Inzidenz schwerwiegender unerwünschter Ereignisse (Grad>2 gemäß WHO-Skala) bei Patienten mit refraktärer cGVHD - Bewertung der Nilotinib-Aktivität bei Patienten mit: Hautfibrose; Lungenfibrose: Bronchiolitis obliterans Organizing Pneumonia (BOOP) und/oder pulmonale Hypertonie; viszerale Fibrose. Entsprechende Bewertungsanhänge werden verwendet, um die Reaktion in diesen Distrikten gemäß dem cGVHD-Bewertungsarbeitsblatt der NIH-Konsensuskonferenzdokumente und dem modifizierten Rodnan-Score zu messen.

TTF (Zeit bis zum Behandlungsversagen). OS 1 Jahr nach Beginn der Nilotinib-Therapie. Globaler Gesundheitszustand bewertet durch Gesundheitsbewertungsfragebogen Die cGVHD-Symptomskala Biologische Ziele

Bewertung der Beziehung zwischen den Serumspiegeln von Nilotinib und dem Ansprechen:

Bewertung der immunmodulatorischen Wirkung von Nilotinib auf T-Populationen. Bewertung der Beziehung zwischen dem Ansprechen auf Nilotinib und Anti-PDGF-R-Antikörperaktivität/Titer. Analyse der Expression ausgewählter komplementaritätsbestimmender Autoantikörperregionen (CDR) in RNA von cGVHD-Patienten.

Bewertung der Rolle der PDGF-R- und TGFB-R-Wegaktivierung bei cGVHD-Patienten mit Hautsklerose.

Zur Bewertung der Modifikationen des Fibroblasten-Aktivierungswegs vor und nach der Nilotinib-Gabe in vitro: Abnahme oder Dephosphorylierung von Fibroblasten-Aktivierungsmarkern (ROS, Ha-Ras, extrazelluläre signalregulierte Kinase 1/2, Kollagen Typ I, Smad, C-Abl) als Index der Inaktivierung des PRGF-R/TGFB-R-Signalwegs (evaluiert sowohl in Fibroblasten des Patienten aus einer Hautbiopsie als auch in immortalisierten Fibroblasten) nach Nilotinib-Behandlung.

Aufstellen einer zuverlässigen und einfachen Technik (alternativ zu dem in früheren experimentellen Arbeiten verwendeten Funktionstest, basierend auf der ROS-Ausgabe von murinen Fibroblasten, die mit gereinigten Immunglobulinen der Patienten inkubiert wurden) zum Screening von Patienten auf das Vorhandensein von stimulierenden Anti-PDGFR-Antikörpern zuvor und nach Nilotinib-Behandlung.