Fase I/II for sikkerhet og effekt av Nilotinib i en populasjon steroid-refraktær/eller steroidavhengig cGVHD (Nilo-cGVHD)

Kronisk graft versus vertssykdom (cGvHD) har blitt identifisert som den ledende årsaken til sen ikke-tilbakefallsdødelighet hos overlevende av hemopoietisk stamcelletransplantasjon (HSCT). Til nå eksisterer ikke en standard tilfredsstillende behandling for disse pasientene. cGVHD er en immun-mediert sykdom som er et resultat av en kompleks interaksjon mellom donor og mottaker adaptiv immunitet, men dens eksakte patogenese er fortsatt ufullstendig definert.

Mange cGVHD-pasienter viser hud og visceral involvering med fibrotisk sklerodermi-lignende trekk; nyere eksperimentelle data tyder på at pasienter med cGVHD med fibrotiske/sklerotiske manifestasjoner har agonistiske antistoffer som aktiverer den blodplateavledede vekstfaktorreseptoren (PDGF-R), som pasienter med systemisk sklerodermi (SS), noe som tyder på en lignende patogenese for disse to sykdommene; nylig har det blitt demonstrert at oppreguleringen av den intracellulære PDGF-R-veien fører til økte reaktive oksygenarter (ROS), med påfølgende økt kollagensyntese, som igjen bidrar til de patologiske lesjonene observert i både cGVHD og SS.

Mange data tyder sterkt på at blant de profibrotiske cytokinene, foruten PDGF, også transformerende vekstfaktor β (TGF-β) kan spille en relevant rolle i patogenesen av fibrotisk skade. Blokkering av PDGF- eller TGF-β-signalering har vist seg å redusere utviklingen av fibrose i forskjellige eksperimentelle modeller. Nyere in vitro-data viste at tyrosinkinasehemmeren (TKI), Imatinib hemmer både PDGF og TGF-β intracellulær signalering sterkt. Tatt i betraktning denne selektive, doble hemmingen av Imatinib av TGF-β/PDGF-veiene, gjennomførte vi en pilotstudie som evaluerte sikkerheten og aktiviteten til Imatinib i en serie pasienter som er påvirket av refraktær cGVHD, med fibrotiske/sklerotiske egenskaper.

I 2008 startet vi en nasjonal pilot multisentrisk studie (støttet av AIFA) for å bekrefte disse foreløpige dataene; til nå har 24 pasienter blitt registrert, og en interimsanalyse bekreftet at imatinib i lav dose er trygt og godt tolerert i denne settingen; responsraten observert i denne andre studien er imidlertid 50 % ved sjette måned, tilsynelatende dårligere enn den første pilotopplevelsen. To mulige årsaker kan være ansvarlige for dette avviket: For det første, i den siste studien, er responskriteriene strengere, og er relatert til en multiorganevaluering (i henhold til NIH Consensus Conference on GVHD); for det andre er gjennomsnittsalderen for pasientene som ble registrert i den andre studien betydelig bedre enn de andre (i den første studien observerte vi de beste responsene hos unge pasienter). Det er viktig å påpeke at den høyere tolererte dosen av imatinib i denne pasientgruppen er betydelig dårligere (100-200 mg) enn den dosen som for tiden brukes hos pasienter med kronisk myeloid leukemi.

I likhet med Imatinib er Nilotinib en TKI med bedre tolerabilitetsprofil, noe som tyder på en bedre etterlevelse, spesielt hos skrøpelige pasienter med dårlig hematologisk toleranse og dårlig livskvalitet (QoL), slik som de som er påvirket av steroid-refraktær cGvHD.

I populasjonen av allotransplanterte pasienter, med steroid-refraktær cGvHD, er derfor en innovativ tilnærming med en ny TKI berettiget av følgende grunner:

1. Både førstegenerasjons TKI og andregenerasjons TKI har i stor grad vært brukt i lange perioder hos mange pasienter med maligniteter, og viser en god sikkerhetsprofil;
2. Imatinib oppnådde foreløpige oppmuntrende resultater hos refraktære cGvHD-pasienter, som representerer en skrøpelig og virkelig foreldreløs befolkning med svært dårlig livskvalitet;
3. Tilgjengeligheten av en ny TKI med bedre tolerabilitetsprofil kan ikke bare oppnå en bedre svarprosent (som kanskje kan betraktes som et kosmetisk resultat), men det kan også tolereres bedre i lang tid, noe som gjør det mulig å forbedre etterlevelsen og varigheten av behandling hos responderende pasienter, med påfølgende innvirkning på det langsiktige resultatet av transplantasjonsprosedyren.

Nilotinib er en ny aminopyrimidin, protein-tyrosinkinasehemmer som er utviklet basert på krystallografiske studier av interaksjonen mellom IM (imatinib) og ABL (tyrosinkinaseprodukt av Abelson-genet), for å øke affiniteten og bindingskapasiteten til derivat til villtype ABL og enda viktigere, til ABL-mutantene som er hovedårsaken til IM-resistens.

Nilotinib er aktiv mot samme TK som Imatinib, nemlig Abl, BCR-ABL (BCR-ABL onkoproteinprodukt av BCR-ABL fusjonsgen), PDGFR-α og β, og c-Kit, men det er minst 10 ganger mer potent mot BCR-ABL.

Dessuten er Nilotinib ikke aktiv, som Imatinib, mot flere andre TK, inkludert VEGFR-2, c-ERB-2, FLT3 (føtal levertyrosinkinase 3), IGFR-1R (insulinlignende vekstfaktorreseptor 1), Jak- 2, RAS, lk og AKT. Mer interessant og viktigere (tabell 2), Nilotinib er mer aktiv enn Imatinib mot en rekke BCR-ABL-mutanter, med unntak av T315I. Det må legges merke til at i alle proliferasjonsanalysene er konsentrasjonen der 50 % av effekten hemmes av Nilotinib lavere enn 50 nM, bortsett fra de to BCR-ABL-mutantene (E255K og E255V) hvor IC50 er 600 til 700 nM .

Vi har designet en prospektiv fase I/II, ikke-randomisert, åpen, multisenterstudie for å bestemme sikkerhet og effekt av Nilotinib i en populasjon med steroid-refraktær/eller steroidavhengig cGvHD. I fase I vil det være behov for ca. 3-24 pasienter for å finne MTD, avhengig av toksisitetene som er sett.

I fase II vil MTDen bli brukt til å definere effekten av Nilotinib i en cGvHD-steroid-refraktær eller steroidavhengig populasjon, med de samme egenskapene til den tidligere Imatinib-behandlede populasjonen.

STATISTISK DESIGN OG PRØVESTØRRELSE Fase I (Dosefunn). Fase I gjennomføres i henhold til standard 3+3 design. I første omgang vil tre pasienter få den laveste dosen av Nilotinib, 200 mg én gang daglig. Hvis ingen dosebegrensende toksisitet (DLT), definert som den dosen som inkluderer grad III/IV toksisitet i henhold til NCI-COMMON TOXICITY CRITERIA-kriteriene, observeres i gjeldende kohort etter minst én måneds behandling, vil de neste tre pasientene bli observert. behandlet med neste høyere dose av Nilotinib (300 mg én gang daglig), deretter 200 mg to ganger daglig, deretter 300 mg to ganger daglig).

Hvis to eller flere DLT-er observeres, vil fase I avsluttes og MTD vil bli definert som den neste lavere dosen. Hvis vi vil observere én DLT (1/3 pasienter), vil vi behandle tre andre pasienter med samme dosering; hvis det ikke er en annen DLT hos disse tre pasientene, vil vi øke doseringen i neste kohort; men hvis vi vil observere en annen DLT i denne kohorten (totalt DLT 2/6 pasienter), betyr dette at vi overskred MTD, og ​​studien vil fortsette i fase II ved bruk av forrige dose. MTD vil bli betraktet som den maksimale dosen som brukes til å behandle seks pasienter som oppnår maksimalt én DLT, eller minimumsdosen hvis vi med denne dosen vil oppnå to DLT. Ved begrensning av grad II-toksisitet kan det holdes et møte i datasikkerhetsovervåkingsstyret (DSMB) for å bestemme hvordan studien skal fortsette. Farmakokinetikk: farmakokinetikk serumnivåer av Nilotinib vil bli bestemt hos alle pasienter i denne fasen ved bruk av massespektrometrianalyse, takket være samarbeid med professor F. Pane, Napoli.

Doser vil ikke økes utover 600 eller under 200 mg/død. Deretter vil algoritmen fortsette inn i fase II. Dosen beregnet som MTD i fase I vil bli brukt for fase II, denne dosen vil bli vurdert og kan justeres tilsvarende av DSMB etter analysen av toksisitet oppnådd fra alle fase I-pasienter i minst 3 måneder under behandling.

Fase II (Klinisk effektdel) For å evaluere effekten av Nilotinib-behandling vil studien følge et Minimax-design. Dette designet består av to påfølgende påmeldingsfaser. 19 pasienter vil bli rekruttert i den første fasen, og hvis det ikke vil skje mer enn 6 svar etter påmeldingen, vil forsøket avsluttes. I andre trinn skal andre 20 pasienter rekrutteres. Den øvre grensen for avvisning av stoffet i andre trinn er 16.

Hele antallet rekrutterte pasienter vil være 39 med en tidlig avslutningssannsynlighet på 67 %. Hvis antallet svar etter det første trinnet er mindre enn eller lik en forhåndsbestemt verdi, r1 av n1, så er PET lik B(r1;n1,p) hvor B angir den kumulative fordelingsfunksjonen evaluert ved r1 for en tilfeldig variabel som er binomisk fordelt med parameterne n1 og p er den sanne sannsynligheten for respons. Hvis forsøket fortsetter til det andre stadiet, avvises stoffet på slutten av dette stadiet hvis r eller færre responser observeres.

Basert på de beste resultatene observert i litteraturen med eksperimentelle behandlinger av steroid refraktær cGvHD, velger vi en total minimal respons (CR+PR) rate på minst 50 %, det vil si p1=0,50. Graden av ineffektivitet etter den første fasen kreves ikke større enn 30%, (ingen oppmerksomhet rettes mot dens korrelasjon til sykdommen eller til behandlingen), så p0=0,30. Hvis signifikansnivået er alfa=0,05, krever en potens på 1-beta=0,80, de har n1=19, r1=6 ifølge tabellene.

Studien vil følge reglene for god klinisk praksis, og den pågående studien vil bli overvåket av arrangøren GITMO "Trials Office".

Hovedmål i fase I Hovedmålet med fase I er å evaluere sikkerheten til Nilotinib og definere MTD for legemidlet.

Hovedmål i fase II:

I fase II vil MTD bli brukt til å definere effekten av Nilotinib i en cGVHD-steroid refraktær populasjon. I denne fasen er det primære endepunktet den samlede responsraten (ORR), definert som objektiv forbedring ved sjette måned, i henhold til modifiserte NIH-konsensuskonferansekriterier.

Sekundære mål:

Reduksjon eller stopp av samtidig immunsuppressiv behandling (steroider, ekstrakorporeal fotoferese, cyklosporin-A).

Evaluering av Nilotinib-toleranse i løpet av 6 måneders behandling: forekomst av alvorlige bivirkninger (grad>2 i henhold til WHO-skala) hos pasienter med refraktær cGVHD -Evaluering av Nilotinib-aktivitet hos pasienter med: hudfibrose; lungefibrose: Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia (BOOP) og/eller pulmonal hypertensjon; visceral fibrose. Passende vurderingsvedlegg vil bli brukt for å måle responsen i disse distriktene, i henhold til cGVHD-vurderingsarbeidsarket til NIH Consensus Conference Documents og den modifiserte Rodnan Score.

TTF (Time to Treatment failure). OS 1 år etter start av Nilotinib-behandling. Global helsetilstand evaluert av Health Assessment Questionnaire CGVHD-symptomskalaen Biologiske mål

For å evaluere forholdet mellom serumnivåene av Nilotinib og respons:

Evaluering av den immunmodulerende effekten av Nilotinib på T-populasjoner. For å evaluere forholdet mellom respons på Nilotinib og anti-PDGF-R-antistoffaktivitet/titer Analyse av ekspresjon av utvalgte auto-antistoff-komplementaritetsbestemmende regioner (CDR) i RNA fra cGVHD-pasienter.

Evaluering av rollen til PDGF-R- og TGFB-R-veiaktivering hos cGVHD-pasienter med hudsklerose.

For å evaluere modifikasjonene av fibroblastaktiveringsveien før og etter Nilotinib-administrasjon in vitro: reduksjon eller de-fosforylering av fibroblastaktiveringsmarkører (ROS, Ha-Ras, ekstracellulær signalregulert kinase 1/2, kollagen type I, Smad, C-Abl) som indeks for PRGF-R/TGFB-R-veiinaktivering (evaluert både i pasientens fibroblast fra hudbiopsi og i udødeliggjort fibroblast) etter Nilotinib-behandling.

Å sette opp en pålitelig og enkel teknikk (alternativ til funksjonstesten brukt i de tidligere eksperimentelle arbeidene, basert på ROS-utdata fra murine fibroblaster, inkubert med pasientens rensede immunglobuliner) for screening av pasienter for tilstedeværelse av stimulerende anti-PDGFR-antistoffer før og etter behandling med Nilotinib.