Fase I/II voor veiligheid en werkzaamheid van nilotinib in een populatie Steroïde-refractaire/of steroïde-afhankelijke cGVHD (Nilo-cGVHD)

Chronische graft-versus-hostziekte (cGvHD) is geïdentificeerd als de belangrijkste oorzaak van late non-recidiefmortaliteit bij overlevenden van hemopoëtische stamceltransplantatie (HSCT). Tot nu toe bestaat er geen standaard bevredigende behandeling voor deze patiënten. cGVHD is een immuungemedieerde ziekte die het resultaat is van een complexe interactie tussen adaptieve immuniteit van donor en ontvanger, maar de exacte pathogenese ervan is nog onvolledig gedefinieerd.

Veel cGVHD-patiënten vertonen huid- en viscerale betrokkenheid met fibrotische sclerodermie-achtige kenmerken; recente experimentele gegevens suggereren dat patiënten met cGVHD met fibrotische/sclerotische manifestaties agonistische antilichamen hebben die de van bloedplaatjes afgeleide groeifactorreceptor (PDGF-R) activeren, zoals patiënten met systemische sclerodermie (SS), wat een vergelijkbare pathogenese voor deze twee ziekten suggereert; onlangs is aangetoond dat de opwaartse regulatie van de intracellulaire route van PDGF-R leidt tot verhoogde reactieve zuurstofspecies (ROS), met als gevolg een verhoogde collageensynthese, die op zijn beurt bijdraagt ​​​​aan de pathologische laesies die worden waargenomen in zowel cGVHD als SS.

Veel gegevens suggereren sterk dat, onder de profibrotische cytokines, naast PDGF, ook transformerende groeifactor β (TGF-β) een relevante rol kan spelen in de pathogenese van fibrotische schade. In verschillende experimentele modellen is aangetoond dat blokkade van PDGF- of TGF-β-signalering de ontwikkeling van fibrose vermindert. Recente in vitro gegevens toonden aan dat de Tyrosine Kinase Inhibitor (TKI), Imatinib, zowel PDGF als TGF-β intracellulaire signalering sterk remt. Gezien deze selectieve, dubbele remming door imatinib van de TGF-β/PDGF-routes, hebben we een pilootstudie uitgevoerd om de veiligheid en activiteit van imatinib te evalueren bij een reeks patiënten met refractaire cGVHD, met fibrotische/sclerotische kenmerken.

In 2008 zijn we gestart met een nationale pilot multicentrische studie (ondersteund door AIFA) om deze voorlopige gegevens te bevestigen; tot nu toe zijn 24 patiënten geïncludeerd en een tussentijdse analyse bevestigde dat imatinib in een lage dosering veilig is en goed wordt verdragen in deze setting; het responspercentage dat in dit tweede onderzoek werd waargenomen, is echter 50% in de zesde maand, blijkbaar lager dan bij de eerste proefervaring. Twee mogelijke redenen kunnen verantwoordelijk zijn voor deze discrepantie: ten eerste, in de laatste studie, zijn de responscriteria strenger, omdat ze verband houden met een multi-orgaanevaluatie (volgens de NIH-consensusconferentie over GVHD); ten tweede is de gemiddelde leeftijd van de patiënten die deelnamen aan de tweede proef aanzienlijk beter dan die van de andere (in de eerste studie zagen we de beste reacties bij jonge patiënten). Het is belangrijk om erop te wijzen dat de hoger getolereerde dosis imatinib in deze setting van patiënten aanzienlijk lager is (100-200 mg) dan de dosering die momenteel wordt gebruikt bij patiënten met chronische myeloïde leukemie.

Net als imatinib is nilotinib een TKI met een beter verdraagbaarheidsprofiel, wat een betere therapietrouw suggereert, vooral bij kwetsbare patiënten met een slechte hematologische tolerantie en een slechte kwaliteit van leven (QoL), zoals patiënten met steroïde-refractaire cGvHD.

Daarom is in de populatie van getransplanteerde patiënten met steroïde-refractaire cGvHD een innovatieve benadering met een nieuwe TKI gerechtvaardigd om de volgende redenen:

1. Zowel TKI van de eerste generatie als TKI van de tweede generatie zijn grotendeels gedurende lange perioden gebruikt bij veel patiënten met maligniteiten, wat een goed veiligheidsprofiel laat zien;
2. Imatinib behaalde voorlopige bemoedigende resultaten bij refractaire cGvHD-patiënten, die een kwetsbare en echt weespopulatie vertegenwoordigen met een zeer slechte kwaliteit van leven;
3. De beschikbaarheid van een nieuwe TKI met een beter verdraagbaarheidsprofiel kan niet alleen een beter responspercentage opleveren (wat misschien als een cosmetisch resultaat kan worden beschouwd), maar het kan ook gedurende lange tijd beter worden verdragen, waardoor de therapietrouw en de duur van de behandeling kunnen worden verbeterd. behandeling bij reagerende patiënten, met een daaruit voortvloeiende impact op het langetermijnresultaat van de transplantatieprocedure.

Nilotinib is een nieuwe aminopyrimidine-eiwit-tyrosinekinaseremmer die is ontwikkeld op basis van kristallografische studies van de interactie tussen IM (imatinib) en ABL (tyrosinekinaseproduct van het Abelson-gen), om de affiniteit en het bindingsvermogen van de afgeleid van wildtype ABL en, nog belangrijker, van de ABL-mutanten die de belangrijkste oorzaak zijn van IM-resistentie.

Nilotinib is actief tegen dezelfde TK als imatinib, namelijk Abl, BCR-ABL (BCR-ABL oncoproteïneproduct van BCR-ABL fusiegen), PDGFR-α en β, en c-Kit, maar het is minstens 10 keer krachtiger tegen BKR-ABL.

Bovendien is Nilotinib niet actief, zoals imatinib, tegen verschillende andere TK's, waaronder VEGFR-2, c-ERB-2, FLT3 (foetale levertyrosinekinase 3), IGFR-1R (insulineachtige groeifactorreceptor 1), Jak- 2, RAS, lk en AKT. Interessanter en belangrijker (Tabel 2), is dat Nilotinib actiever is dan Imatinib tegen een aantal BCR-ABL-mutanten, met uitzondering van de T315I. Opgemerkt moet worden dat in alle proliferatietesten de concentratie waarbij 50% van het effect van nilotinib wordt geremd, lager is dan 50 nM, met uitzondering van de twee BCR-ABL-mutanten (E255K en E255V) waar de IC50 600 tot 700 nM is. .

We hebben een prospectief, fase I/II, niet-gerandomiseerd, open-label, multicenter onderzoek opgezet om de veiligheid en werkzaamheid van nilotinib te bepalen in een populatie met steroïde-refractaire/of steroïde-afhankelijke cGvHD. In fase I zijn ongeveer 3-24 patiënten nodig om de MTD te vinden, afhankelijk van de waargenomen toxiciteiten.

In fase II zal de MTD worden gebruikt om de werkzaamheid van nilotinib te bepalen in een cGvHD-steroïde-refractaire of steroïde-afhankelijke populatie, met dezelfde kenmerken als de eerder met imatinib behandelde populatie.

STATISTISCH ONTWERP EN STEEKPROEFGROOTTE Fase I (dosisbepaling). Fase I wordt uitgevoerd volgens een standaard 3+3 opzet. In eerste instantie krijgen drie patiënten de laagste dosis Nilotinib, 200 mg QD. Als er geen dosisbeperkende toxiciteit (DLT), gedefinieerd als die dosis die elke graad III/IV-toxiciteit volgens de NCI-COMMON TOXICITY CRITERIA-criteria omvat, wordt waargenomen in het huidige cohort na ten minste één maand behandeling, zullen de volgende drie patiënten worden behandeld met de eerstvolgende hogere dosis nilotinib (300 mg eenmaal daags), daarna 200 mg tweemaal daags, daarna 300 mg tweemaal daags).

Als er twee of meer DLT's worden waargenomen, eindigt fase I en wordt MTD gedefinieerd als de eerstvolgende lagere dosering. Als we één DLT observeren (1/3 patiënten), behandelen we drie andere patiënten met dezelfde dosering; als er bij deze drie patiënten geen andere DLT is, verhogen we de dosering in het volgende cohort; maar als we in dit cohort nog een DLT waarnemen (totaal DLT 2/6 patiënten), betekent dit dat we de MTD hebben overschreden en dat het onderzoek in fase II zal worden voortgezet met de vorige dosis. MTD wordt beschouwd als de maximale dosering die wordt gebruikt om zes patiënten te behandelen die maximaal één DLT bereiken, of de minimale dosering als we met deze dosering twee DLT bereiken. In geval van beperkende graad II-toxiciteit kan een vergadering van de data safety monitoring board (DSMB) worden gehouden om te beslissen hoe het onderzoek moet worden voortgezet. Farmacokinetiek: de farmacokinetiek van nilotinib in serum zal bij alle patiënten in deze fase worden bepaald door middel van een massaspectrometrische test, dankzij de medewerking van professor F. Pane, Napels.

Doses zullen niet worden verhoogd tot boven 600 of lager dan 200 mg/dag. Daarna gaat het algoritme verder in fase II. De geschatte dosis als de MTD in fase I zal worden gebruikt voor fase II. Deze dosis zal worden herzien en kan dienovereenkomstig worden aangepast door de DSMB na de analyse van de toxiciteit verkregen van alle fase I-patiënten die ten minste 3 maanden onder behandeling zijn.

Fase II (Deel over klinische werkzaamheid) Om de werkzaamheid van de behandeling met nilotinib te evalueren, zal de studie een Minimax-opzet volgen. Dit ontwerp bestaat uit twee opeenvolgende inschrijvingsfasen. In de eerste fase zullen 19 patiënten worden geworven en als er na inschrijving niet meer dan 6 reacties zijn, wordt de proef beëindigd. In de tweede fase zullen nog eens 20 patiënten worden geworven. De bovengrens van de afstoting van het medicijn in de tweede fase is 16.

Het totale aantal gerekruteerde patiënten zal 39 zijn met een kans op vroegtijdige beëindiging van 67%. Als na de eerste fase het aantal antwoorden kleiner is dan of gelijk is aan een vooraf bepaalde waarde, r1 van n1, dan is PET gelijk aan B(r1;n1,p) waarbij B staat voor de cumulatieve verdelingsfunctie geëvalueerd op r1 voor een willekeurige variabele die binomiaal is verdeeld met parameters n1 en p is de werkelijke kans op respons. Als de proef doorgaat naar de tweede fase, wordt het medicijn aan het einde van deze fase afgewezen als r of minder reacties worden waargenomen.

Op basis van de beste resultaten die in de literatuur zijn waargenomen met experimentele behandelingen van steroïde refractaire cGvHD, kiezen we een algehele minimale respons (CR+PR) van ten minste 50%, dat wil zeggen p1=0,50. Het percentage ineffectiviteit na de eerste fase is niet hoger dan 30% vereist (er wordt geen aandacht besteed aan de correlatie ervan met de ziekte of met de behandeling), dus p0=0,30. Als het significantieniveau alfa=0,05 is, waarvoor een vermogen van 1-bèta = 0,80 vereist is, ze hebben n1=19, r1=6 volgens de tabellen.

De studie zal de regels van Good Clinical Practice volgen en de lopende studie zal worden gecontroleerd door de promotor GITMO "Trials Office".

Primaire doelstelling in Fase I De primaire doelstelling van Fase I is het evalueren van de veiligheid van nilotinib en het definiëren van de MTD van het geneesmiddel.

Primaire doelstelling in Fase II:

In fase II zal de MTD worden gebruikt om de werkzaamheid van nilotinib te bepalen in een cGVHD-steroïde-refractaire populatie. In deze fase is het primaire eindpunt het totale responspercentage (ORR), gedefinieerd als objectieve verbetering na de zesde maand, volgens de gewijzigde criteria van de NIH-consensusconferentie.

Secundaire doelstellingen:

Vermindering of stopzetting van de gelijktijdige immuunonderdrukkende behandeling (steroïden, extracorporale fotoferese, ciclosporine-A).

Evaluatie van nilotinib-tolerantie gedurende 6 maanden therapie: incidentie van ernstige bijwerkingen (graad>2 volgens de WHO-schaal) bij patiënten met refractaire cGVHD - Evaluatie van nilotinib-activiteit bij patiënten met: huidfibrose; longfibrose: Bronchiolitis Obliterans Organiserende pneumonie (BOOP) en/of pulmonale hypertensie; viscerale fibrose. Passende beoordelingsbijlagen zullen worden gebruikt om de respons in deze districten te meten, volgens het cGVHD-beoordelingswerkblad van NIH Consensus Conference Documents en de aangepaste Rodnan-score.

TTF (Tijd tot behandelingsfalen). OS 1 jaar na start van de behandeling met nilotinib. Global Health state geëvalueerd door Health Assessment Questionnaire De cGVHD-symptoomschaal Biologische doelstellingen

Om de relatie tussen de serumspiegels van nilotinib en de respons te evalueren:

Evaluatie van het immunomodulerende effect van nilotinib op T-populaties. Om de relatie tussen respons op nilotinib en anti-PDGF-R-antilichaamactiviteit/titer te evalueren Analyse van expressie van geselecteerde auto-antilichaam-complementariteitsbepalende regio's (CDR) in RNA van cGVHD-patiënten.

Evaluatie van de rol van activering van PDGF-R- en TGFB-R-routes bij cGVHD-patiënten met huidsclerose.

Om de modificaties van de fibroblastactiveringsroute vóór en na toediening van nilotinib in vitro te evalueren: afname of defosforylering van fibroblastactiveringsmarkers (ROS, Ha-Ras, extracellulair signaalgereguleerd kinase 1/2, collageen type I, Smad, C-Abl) als index van inactivatie van de PRGF-R/TGFB-R-route (geëvalueerd zowel in de fibroblast van de patiënt uit huidbiopsie als in onsterfelijk gemaakte fibroblast) na behandeling met nilotinib.

Het opzetten van een betrouwbare en gemakkelijke techniek (alternatief voor de functionele test die in de vorige experimentele werken werd gebruikt, gebaseerd op de ROS-output van muriene fibroblasten, geïncubeerd met de gezuiverde immunoglobulinen van de patiënt) voor het screenen van patiënten op de aanwezigheid van stimulerende anti-PDGFR-antilichamen voordat en na behandeling met Nilotinib.