Fase I/II para segurança e eficácia de nilotinibe em uma população cGVHD refratária a esteroides/ou dependente de esteroides (Nilo-cGVHD)

A Doença Crônica do Enxerto versus Hospedeiro (cGvHD) foi identificada como a principal causa de mortalidade tardia sem recidiva em sobreviventes de Transplante de Células Tronco Hemopoiéticas (HSCT). Até agora não existe um padrão de tratamento satisfatório para esses pacientes. A DECHc é uma doença imunomediada, resultante de uma interação complexa entre a imunidade adaptativa do doador e do receptor, mas sua patogênese exata ainda não está totalmente definida.

Muitos pacientes com DECHc apresentam envolvimento visceral e cutâneo com características semelhantes à esclerodermia fibrótica; dados experimentais recentes sugerem que pacientes com DECHc com manifestações fibróticas/escleróticas possuem anticorpos agonísticos ativando o receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF-R), como pacientes com Esclerodermia Sistêmica (SS), sugerindo uma patogênese semelhante para essas duas doenças; recentemente foi demonstrado que a regulação positiva da via intracelular de PDGF-R leva ao aumento das espécies reativas de oxigênio (ROS), com consequente aumento da síntese de colágeno, que, por sua vez, contribui para as lesões patológicas observadas tanto na DECHc quanto na SS.

Muitos dados sugerem fortemente que, entre as citocinas pró-fibróticas, além do PDGF, também o fator transformador de crescimento β (TGF-β) pode desempenhar um papel relevante na patogênese do dano fibrótico. O bloqueio da sinalização de PDGF ou TGF-β demonstrou reduzir o desenvolvimento de fibrose em vários modelos experimentais. Dados in vitro recentes mostraram que o Inibidor da Tirosina Quinase (TKI), Imatinib, inibe fortemente a sinalização intracelular de PDGF e TGF-β. Considerando essa dupla inibição seletiva pelo Imatinib das vias do TGF-β/PDGF, realizamos um estudo piloto avaliando a segurança e a atividade do Imatinib em uma série de pacientes com DECHc refratária, com características fibróticas/escleróticas.

Em 2008, iniciamos um estudo multicêntrico piloto nacional (apoiado pela AIFA) para confirmar esses dados preliminares; até agora, 24 pacientes foram inscritos e uma análise interina confirmou que o Imatinibe em baixa dosagem é seguro e bem tolerado neste cenário; no entanto, a taxa de resposta observada neste segundo estudo é de 50% no sexto mês, aparentemente inferior à primeira experiência piloto. Duas possíveis razões podem ser responsáveis ​​por essa discrepância: primeiro, no último estudo, os critérios de resposta são mais rigorosos, estando relacionados a uma avaliação de múltiplos órgãos (de acordo com a NIH Consensus Conference on GVHD); em segundo lugar, a média de idade dos pacientes inscritos no segundo ensaio é significativamente superior aos demais (no primeiro estudo observamos as melhores respostas em pacientes jovens). É importante ressaltar que a maior dose tolerada de Imatinibe neste grupo de pacientes é significativamente inferior (100-200 mg) à dosagem atualmente utilizada em pacientes com Leucemia Mielóide Crônica.

Assim como o imatinibe, o nilotinibe é um TKI com melhor perfil de tolerabilidade, sugerindo uma melhor adesão, especialmente em pacientes frágeis com baixa tolerância hematológica e baixa qualidade de vida (QoL), como aqueles afetados por cGvHD refratário a esteroides.

Portanto, na população de pacientes alotransplantados, com cGvHD refratário a esteróides, uma abordagem inovadora com um novo TKI é justificada pelas seguintes razões:

1. Tanto o TKI de primeira geração quanto o de segunda geração têm sido amplamente utilizados por longos períodos em muitos pacientes com malignidades, mostrando um bom perfil de segurança;
2. O imatinibe alcançou resultados encorajadores preliminares em pacientes refratários com cGvHD, que representam uma população frágil e verdadeiramente órfã com uma qualidade de vida muito ruim;
3. A disponibilidade de um novo TKI com melhor perfil de tolerabilidade pode alcançar não apenas uma melhor taxa de resposta (o que pode ser considerado talvez um resultado cosmético), mas também pode ser melhor tolerado por longo tempo, permitindo melhorar a adesão e a duração do tratamento. tratamento em pacientes responsivos, com consequente impacto no resultado a longo prazo do procedimento de transplante.

Nilotinib é um novo aminopirimidina, inibidor de proteína tirosina quinase que foi desenvolvido com base em estudos cristalográficos da interação entre IM (imatinib) e ABL (tirosina quinase produto do gene Abelson), de modo a aumentar a afinidade e a capacidade de ligação do derivado de ABL de tipo selvagem e, mais importante, de mutantes de ABL que são a principal causa de resistência a IM.

O nilotinibe é ativo contra o mesmo TK que o imatinibe, ou seja, Abl, BCR-ABL (produto da oncoproteína BCR-ABL do gene de fusão BCR-ABL), PDGFR-α e β e c-Kit, mas é pelo menos 10 vezes mais potente contra BCR-ABL.

Além disso, o nilotinibe não é ativo, como o imatinibe, contra vários outros TKs, incluindo VEGFR-2, c-ERB-2, FLT3 (tirosina quinase hepática fetal 3), IGFR-1R (receptor 1 do fator de crescimento semelhante à insulina), Jak- 2, RAS, lk e AKT. Mais interessante e importante (Tabela 2), o nilotinibe é mais ativo que o imatinibe contra vários mutantes BCR-ABL, com exceção do T315I. Deve-se notar que em todos os ensaios de proliferação a concentração na qual 50% do efeito é inibido de Nilotinib é inferior a 50 nM, exceto nos dois mutantes BCR-ABL (E255K e E255V) onde o IC50 é de 600 a 700 nM .

Desenhamos um estudo prospectivo, fase I/II, não randomizado, aberto, multicêntrico para determinar a segurança e a eficácia do nilotinibe em uma população com cGvHD refratário a esteroides/ou dependente de esteroides. Na fase I, aproximadamente 3-24 pacientes serão necessários para encontrar o MTD, dependendo das toxicidades observadas.

Na fase II, o MTD será usado para definir a eficácia de Nilotinib em uma população cGvHD refratária a esteróides ou dependente de esteróides, com as mesmas características da população previamente tratada com Imatinib.

DESENHO ESTATÍSTICO E TAMANHO DA AMOSTRA Fase I (Apuração da dose). A Fase I será conduzida de acordo com um projeto padrão 3+3. Inicialmente, três pacientes receberão a menor dose de Nilotinibe, 200 mg QD. Se nenhuma toxicidade limitante de dose (DLT), definida como aquela dose que inclui qualquer toxicidade de Grau III/IV pelos critérios NCI-COMMON TOXICITY CRITERIA for observada na coorte atual após pelo menos um mês de tratamento, os próximos três pacientes serão tratado com a próxima dose mais alta de Nilotinibe (300 mg QD), então 200 mg BID, então 300 mg BID).

Se dois ou mais DLTs forem observados, a Fase I terminará e o MTD será definido como a próxima dosagem mais baixa. Se observarmos um DLT (1/3 pacientes), trataremos outros três pacientes com a mesma dosagem; se não houver outro DLT nesses três pacientes, aumentaremos a dosagem na próxima coorte; mas se observarmos outro DLT nesta coorte (DLT total 2/6 pacientes), isso significa que superamos o MTD e o estudo continuará na fase II usando a dose anterior. Será considerada MTD a dosagem máxima utilizada para tratar seis pacientes atingindo no máximo um DLT, ou a dosagem mínima se com esta dosagem atingirmos dois DLT. No caso de limitar a toxicidade de Grau II, uma reunião do conselho de monitoramento de segurança de dados (DSMB) pode ser realizada para decidir como continuar o estudo. Farmacocinética: os níveis séricos de farmacocinética de nilotinibe serão determinados em todos os pacientes nesta fase por meio de ensaio de espectrometria de massa, graças à colaboração do Professor F. Pane, Nápoles.

As doses não serão aumentadas além de 600 ou abaixo de 200 mg/dia. Em seguida, o algoritmo prosseguirá para a Fase II. A dose estimada como MTD na fase I será utilizada para a fase II, esta dose será revisada e poderá ser ajustada de acordo pelo DSMB após a análise de toxicidade obtida de todos os pacientes fase I com pelo menos 3 meses de terapia.

Fase II (parte da eficácia clínica) Para avaliar a eficácia do tratamento com nilotinibe, o estudo seguirá um desenho Minimax. Este projeto consiste em duas fases de inscrição subseqüentes. 19 pacientes serão recrutados na primeira etapa e, se após a inscrição não ocorrerem mais de 6 respostas, o estudo será encerrado. Na segunda etapa, outros 20 pacientes serão recrutados. O limite superior da rejeição do segundo estágio da droga é 16.

O número total de pacientes recrutados será de 39, com uma probabilidade de rescisão precoce de 67%. Se após o primeiro estágio, o número de respostas for menor ou igual a um valor pré-determinado, r1 de n1, então PET é igual a B(r1;n1,p) onde B denota a função de distribuição cumulativa avaliada em r1 para um variável aleatória que é distribuída binomialmente com parâmetros n1 e p é a verdadeira probabilidade de resposta. Se o ensaio continuar para o segundo estágio, então a droga é rejeitada no final deste estágio se r ou menos respostas forem observadas.

Com base nos melhores resultados observados na literatura com tratamentos experimentais de cGvHD refratário a esteróides, escolhemos uma taxa de resposta global mínima (CR+PR) de pelo menos 50%, ou seja, p1=0,50. A taxa de ineficácia após a primeira etapa é exigida não superior a 30%, (não se atenta para sua correlação com a doença ou com o tratamento), portanto p0=0,30. Se o nível de significância for alfa=0,05, exigindo uma potência de 1-beta = 0,80, eles têm n1=19, r1=6 de acordo com as tabelas.

O estudo seguirá as regras de Boas Práticas Clínicas, sendo o ensaio em curso monitorizado pelo promotor GITMO “Trials Office”.

Objetivo primário na Fase I O objetivo primário da Fase I é avaliar a segurança do Nilotinibe e definir o MTD da droga.

Objetivo principal na Fase II:

Na fase II, o MTD será usado para definir a eficácia do Nilotinibe em uma população refratária a esteroides cGVHD. Nesta fase, o ponto final primário é a taxa de resposta geral (ORR), definida como melhoria objetiva no sexto mês, de acordo com os critérios modificados da NIH Consensus Conference.

Objetivos secundários:

Redução ou interrupção do tratamento imunossupressor concomitante (esteróides, fotoférese extracorpórea, ciclosporina-A).

Avaliação da tolerância ao Nilotinibe ao longo dos 6 meses de terapia: incidência de Evento Adverso Grave (grau>2 de acordo com a escala da OMS) em pacientes com DECHc refratária - Avaliação da atividade do Nilotinibe em pacientes com: fibrose cutânea; fibrose pulmonar: Bronquiolite Obliterante Pneumonia em Organização (BOOP) e/ou hipertensão pulmonar; fibrose visceral. Anexos de avaliação apropriados serão usados ​​para medir a resposta nesses distritos, de acordo com a planilha de avaliação cGVHD dos Documentos da Conferência de Consenso do NIH e a Pontuação de Rodnan modificada.

TTF (tempo para falha do tratamento). OS em 1 ano após o início da terapia com nilotinibe. Estado de saúde global avaliado pelo Health Assessment Questionnaire A escala de sintomas cGVHD Objetivos biológicos

Para avaliar a relação entre os níveis séricos de nilotinibe e a resposta:

Avaliação do efeito imunomodulador de Nilotinib em populações T. Avaliar a relação entre a resposta ao nilotinibe e a atividade/título do anticorpo anti-PDGF-R. Análise da expressão de regiões determinantes de complementaridade (CDR) de autoanticorpos selecionadas no RNA de pacientes com DECHc.

Avaliação do papel da ativação das vias PDGF-R e TGFB-R em pacientes com DECHc com esclerose cutânea.

Avaliar as modificações da via de ativação de fibroblastos antes e após a administração de nilotinibe in vitro: diminuição ou desfosforilação de marcadores de ativação de fibroblastos (ROS, Ha-Ras, quinase regulada por sinal extracelular 1/2, colágeno tipo I, Smad, C-Abl) como índice de inativação da via PRGF-R/TGFB-R (avaliado tanto no fibroblasto do paciente da biópsia de pele quanto no fibroblasto imortalizado) após o tratamento com Nilotinibe.

Estabelecer uma técnica confiável e fácil (alternativa ao teste funcional usado nos trabalhos experimentais anteriores, com base na saída de ROS de fibroblastos murinos, incubados com as imunoglobulinas purificadas dos pacientes) para triagem de pacientes quanto à presença de anticorpos anti-PDGFR estimulantes antes e após o tratamento com nilotinibe.