TaTME versus otevřená intersfinkterická resekce po neoadjuvantní souběžné chemoradioterapii. (TaTME)

V období mezi dubnem 2013 a červencem 2019 byla provedena nerandomizovaná kontrolovaná studie ve dvou terciárních centrech; Onkologické centrum Mansourské univerzity a chirurgické oddělení Policlinico Umberto Primo římské univerzity SAPIENZA po doporučení z oddělení klinické onkologie a nukleární medicíny. Po diagnóze ultranízkého karcinomu rekta byl od pacientů získán písemný informovaný souhlas po úplném vysvětlení postupu, pravděpodobného výsledku a potenciálních komplikací, které mohou nastat. Bylo provedeno digitální rektální vyšetření k posouzení vzdálenosti dolního okraje tumoru od análního okraje a análního tonusu. Byla hodnocena anestetická zdatnost a nádorové markery (CEA). U všech případů byla provedena MRI pánve a/nebo endorektální ultrazvuk (EUS), CT břicha a hrudníku a kolonoskopie s biopsií. Přehodnocení po neoadjuvantní chemo-radioterapii pomocí MRI a EUS. Kritéria pro zařazení zahrnovala velmi nízký karcinom rekta pod 5 cm od análního okraje s normálně kontinentním a beznádorovým zevním análním svěračem. Neoadjuvantní léčba byla podávána všem pacientům s T3 nebo uzlinami pozitivními tumory. Kritéria pro vyloučení byly T4, metastatické nádory a fekální inkontinence. Ze studie bylo vyloučeno 50 pacientů (obr. 1). Sto deset pacientů s ultranízkým rektálním adenokarcinomem, se shodným věkem a pohlavím (tabulka 1), bylo nenáhodně rozděleno do dvou stejných skupin: kontrolní skupina zahrnovala 55 pacientů, kteří podstoupili sparing sfinkteru otevřeným ISR s TME (O-ISR Group ) a 2. skupina zahrnovala 55 patentů, které podstoupily Transanal minimálně invazivní ISR s TME (TAMIS Group).

Chirurgická technika:

U otevřeného ISR byly dolní mezenterické cévy vysoce ligovány. Po provedení plné mobilizace levého tračníku a slezinné flexury byla rovina pro TME sledována dolů v pánvi superficiálně k hypogastrické fascii co nejníže, aby vstoupila do zadní intersfinkterické roviny. Poté byla zahájena neendoskopická perineální fáze za použití análního retraktoru s osamělou hvězdou, aby se obnažil anální kanál. Sliznice i svalová vrstva byly naříznuty 1 cm pod okrajem nádoru, aby došlo k protnutí vnitřního análního svěrače (IAS) a poté uzavřeny kabelovými stehy. Disekce pokračovala mezi IAS a zevním análním svěračem (EAS) počínaje posteriorně a laterálně, kde je EAS snazší identifikovat, a pak anteriorně, kde rovina představovala více adhezí s močovou trubicí u mužů nebo vaginou u žen až do dosažení abdominální disekce. Proximální dělení preparátu začalo těsně pod místem podvázání mezenterických cév a pokračovalo až do dělení marginální tepny v místě požadované anastomózy. Extrakce a dělení vzorku bylo provedeno extraanálně. Ve všech případech byla provedena defunkční ileostomie.

V TAMIS-TME s použitím osamělého retraktoru hvězdy bylo prvním krokem rozdělení a uzavření análního kanálu sešitím kabelkou, aby se dostal do intersfinkterické roviny. Pomocí platformy TEo (Karl Storz, Tuttilingen, Německo) (obr. 2) s průměrem operačního proktoskopu 4 cm byla zahájena transanální endoskopická disekce a pokračovala v intersfinkterické rovině počínaje posteriorně a poté laterálně. Částečná nebo vysoká ISR začala na dentální linii, aby se odstranila horní polovina IAS pro ultranízké nádory na 3 až 4,5 od análního okraje. Celková nebo nízká ISR začala 1 cm pod dentální linií a odstranila celou IAS pro nádory pod 3 cm od análního okraje. Endoskopická disekce pokračovala ve stejném pořadí jako kontrolní skupina podél levator ani. Poté pokračujte posteriorně, dokud nedosáhnete co nejvíce, pak disekce pokračuje laterálně a anteriorně k dosažení peritoneálního odrazu. Poté byla zahájena laparoskopická fáze k podvázání dolních mezenterických cév a mobilizaci slezinné flexury a levého tračníku. Peritoneální odrazy byly poté rozděleny, aby se připojily k transanální části. Vzorek byl poté transanálně extrahován a koloanální anastomóza byla provedena ve dvou vrstvách. Ve všech případech byla provedena defunkční ileostomie.