TaTME versus résection intersphinctérienne ouverte après chimioradiothérapie concomitante néoadjuvante. (TaTME)

Au cours de la période comprise entre avril 2013 et juillet 2019, une étude contrôlée non randomisée a été réalisée dans deux centres tertiaires ; Centre d'oncologie de l'Université de Mansoura et département de chirurgie Policlinico Umberto Primo de l'université SAPIENZA de Rome après référence du département d'oncologie clinique et de médecine nucléaire. Après le diagnostic de cancer du rectum ultra-bas, un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients après une explication complète de la procédure, du résultat probable et des complications potentielles pouvant survenir. Un toucher rectal a été réalisé pour évaluer la distance entre la marge tumorale inférieure et la marge anale et le tonus anal. L'aptitude anesthésique et les marqueurs tumoraux (CEA) ont été évalués. Une IRM pelvienne et/ou une échographie endorectale (EUS), une tomodensitométrie abdominale et thoracique et une coloscopie avec biopsie ont été réalisées dans tous les cas. Réévaluation après chimio-radiothérapie néoadjuvante par IRM et EUS. Les critères d'inclusion incluaient un cancer du rectum très bas en dessous de 5 cm de la marge anale avec un sphincter anal externe normalement continent et sans tumeur. Un traitement néoadjuvant a été administré à tous les patients atteints de tumeurs T3 ou ganglionnaires. Les critères d'exclusion étaient le T4, les tumeurs métastatiques et l'incontinence fécale. Cinquante patients ont été exclus de l'étude (Fig.1). Cent dix patients atteints d'un adénocarcinome rectal ultra-bas, d'âge et de sexe appariés (tableau 1), ont été classés de manière non aléatoire en deux groupes égaux : le groupe témoin comprenait 55 patients ayant bénéficié d'une épargne sphinctérienne par ISR ouverte avec TME (O-ISR Group ) et le 2ème groupe comprenait 55 patients ayant subi une ISR transanale mini-invasive avec TME (Groupe TAMIS).

Technique chirurgicale :

En ISR ouverte, les vaisseaux mésentériques inférieurs étaient fortement ligaturés. Après une mobilisation complète du côlon gauche et une flexion splénique, le plan de TME a été suivi dans le bassin superficiel jusqu'au fascia hypogastrique aussi bas que possible pour entrer dans le plan intersphinctérien postérieur. Une phase périnéale non endoscopique a ensuite été initiée à l'aide d'un écarteur anal lone-star pour exposer le canal anal. La muqueuse et la couche musculaire ont été incisées à 1 cm sous la marge tumorale pour sectionner le sphincter anal interne (IAS), puis fermées par des sutures en bourse. La dissection s'est poursuivie entre l'IAS et le sphincter anal externe (EAS) en commençant postérieurement puis latéralement, où l'EAS est plus facile à identifier, puis antérieurement où le plan présentait plus d'adhérences avec l'urètre chez l'homme ou le vagin chez la femme jusqu'à atteindre la dissection abdominale. La division proximale de l'échantillon a commencé juste en dessous du site de ligature des vaisseaux mésentériques inférieurs et s'est poursuivie jusqu'à la division de l'artère marginale au site de l'anastomose requise. L'extraction et la division des échantillons ont été réalisées en extra-anal. Une iléostomie de défonctionnement a été réalisée dans tous les cas.

Dans TAMIS-TME, à l'aide d'un écarteur étoile solitaire, la 1ère étape consistait à diviser et fermer le canal anal par suture en bourse pour entrer dans le plan intersphinctérien. Utilisation de la plateforme TEo (Karl Storz, Tuttilingen, Allemagne) (fig. 2) avec un diamètre de proctoscope opératoire de 4 cm, une dissection endoscopique transanale a été initiée et poursuivie dans le plan intersphinctérien en commençant postérieurement puis latéralement. L'ISR partielle ou élevée a commencé à la ligne dentée pour éliminer la moitié supérieure de l'IAS pour les tumeurs ultrabasse à 3 à 4,5 de la marge anale. L'ISR totale ou faible a commencé à 1 cm sous la ligne dentée, supprimant la totalité de l'IAS pour les tumeurs situées à moins de 3 cm de la marge anale. La dissection endoscopique s'est poursuivie dans le même ordre que le groupe témoin le long du releveur de l'anus. Puis continuer en arrière jusqu'à atteindre le plus possible, puis la dissection se poursuit latéralement et en avant pour atteindre le reflet péritonéal. Ensuite, la phase laparoscopique a été initiée pour ligaturer les vaisseaux mésentériques inférieurs et mobiliser l'angle splénique et le côlon gauche. Les reflets péritonéaux ont ensuite été divisés pour se connecter à la partie transanale. Le spécimen a ensuite été extrait par voie transanale et l'anastomose colo-anale a été réalisée en deux plans. Une iléostomie de défonctionnement a été réalisée dans tous les cas.