TaTME w porównaniu z otwartą resekcją międzyzwieraczową po neoadjuwantowej równoczesnej chemioradioterapii. (TaTME)

W okresie od kwietnia 2013 r. do lipca 2019 r. przeprowadzono nierandomizowane badanie kontrolowane w dwóch ośrodkach trzeciego stopnia; Centrum Onkologii Uniwersytetu Mansoura i oddział chirurgii Policlinico Umberto Primo uniwersytetu SAPIENZA w Rzymie po skierowaniu z oddziału onkologii klinicznej i medycyny nuklearnej. Po rozpoznaniu ultraniskiego raka odbytnicy uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjentów po dokładnym wyjaśnieniu procedury, prawdopodobnego wyniku i potencjalnych powikłań, które mogą wystąpić. Przeprowadzono badanie per rectum w celu oceny odległości dolnego marginesu guza od brzegu odbytu oraz napięcia odbytu. Oceniono sprawność anestezjologiczną i markery nowotworowe (CEA). We wszystkich przypadkach wykonano MRI miednicy i/lub ultrasonografię wewnątrzodbytniczą (EUS), tomografię komputerową jamy brzusznej i klatki piersiowej oraz kolonoskopię z biopsją. Ponowna ocena po neoadiuwantowej chemio-radioterapii za pomocą MRI i EUS. Kryteria włączenia obejmowały bardzo niski rak odbytnicy poniżej 5 cm od brzegu odbytu z prawidłową kontynuacją i wolnym od guza zewnętrznym zwieraczem odbytu. Leczenie neoadjuwantowe zastosowano u wszystkich pacjentów z guzami T3 lub guzami zajętymi w węzłach chłonnych. Kryteriami wykluczenia były T4, guzy przerzutowe i nietrzymanie stolca. Z badania wykluczono 50 pacjentów (ryc. 1). Stu dziesięciu pacjentów z ultraniskim gruczolakorakiem odbytnicy, dobranych pod względem wieku i płci (tabela 1), zostało nielosowo podzielonych na dwie równe grupy: grupa kontrolna obejmowała 55 pacjentów, u których wykonano oszczędzanie zwieracza przez otwartą ISR z TME (Grupa O-ISR ), a druga grupa obejmowała 55 patentów, które przeszły transanalną minimalnie inwazyjną ISR z TME (Grupa TAMIS).

Technika chirurgiczna:

W otwartej ISR naczynia krezkowe dolne były mocno podwiązane. Po wykonaniu pełnej mobilizacji lewej okrężnicy i zgięciu śledziony płaszczyznę TME skierowano w powierzchownej części miednicy do powięzi podbrzusznej możliwie najniżej, aby wejść w tylną płaszczyznę międzyzwieraczową. Następnie zainicjowano nieendoskopową fazę kroczową przy użyciu retraktora samotnej gwiazdy analnej w celu odsłonięcia kanału odbytu. Zarówno błonę śluzową, jak i warstwę mięśniową nacięto 1 cm poniżej marginesu guza w celu przecięcia wewnętrznego zwieracza odbytu (IAS), a następnie zamknięto szwami kapciuchowymi. Rozwarstwienie kontynuowano między IAS a zewnętrznym zwieraczem odbytu (EAS), zaczynając od tyłu, następnie z boku, gdzie EAS jest łatwiejszy do zidentyfikowania, a następnie od przodu, gdzie płaszczyzna wykazywała więcej zrostów z cewką moczową u mężczyzn lub pochwą u kobiet, aż do rozwarstwienia jamy brzusznej. Proksymalne cięcie preparatu rozpoczęło się tuż poniżej miejsca podwiązania naczyń krezkowych dolnych i trwało do podziału tętnicy brzeżnej w miejscu wymaganego zespolenia. Ekstrakcję i podział próbki przeprowadzono poza analnie. We wszystkich przypadkach wykonano ileostomię nieczynną.

W TAMIS-TME, przy użyciu retraktora samotnej gwiazdy, pierwszym krokiem było rozdzielenie i zamknięcie kanału odbytu za pomocą szwu kapciuchowego w celu wejścia w płaszczyznę międzyzwieraczową. Korzystając z platformy TEo (Karl Storz, Tuttilingen, Niemcy) (ryc. 2) za pomocą proktoskopu operacyjnego o średnicy 4 cm rozpoczęto dyssekcję endoskopową przezodbytniczą i kontynuowano ją w płaszczyźnie międzyzwieraczowej, zaczynając od tyłu, a następnie z boku. Częściowy lub wysoki ISR ​​rozpoczynał się na linii zębatej w celu usunięcia górnej połowy IAS w przypadku ultraniskich guzów przy 3 do 4,5 od krawędzi odbytu. Całkowity lub niski ISR ​​rozpoczynał się 1 cm poniżej linii zębatej, usuwając całość IAS w przypadku guzów poniżej 3 cm od krawędzi odbytu. Preparowanie endoskopowe kontynuowano w tej samej kolejności co grupa kontrolna wzdłuż dźwigacza odbytu. Następnie kontynuować do tyłu, aż do osiągnięcia jak największej odległości, następnie preparowanie kontynuowano w kierunku bocznym i przednim, aby dotrzeć do odbicia otrzewnej. Następnie rozpoczęto fazę laparoskopową w celu podwiązania naczyń krezkowych dolnych oraz mobilizacji zagięcia śledziony i lewej okrężnicy. Odbicia otrzewnowe następnie podzielono, aby połączyć je z częścią przezodbytniczą. Próbkę następnie ekstrahowano przezodbytowo, a zespolenie okrężniczo-odbytnicze wykonano w dwóch warstwach. We wszystkich przypadkach wykonano ileostomię nieczynną.