TaTME versus open intersphincterische resectie na neoadjuvante gelijktijdige chemoradiotherapie. (TaTME)

In de periode tussen april 2013 en juli 2019 is een niet-gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd in twee tertiaire centra; Oncologiecentrum van de Universiteit van Mansoura en de chirurgische afdeling van Policlinico Umberto Primo van de SAPIENZA-universiteit van Rome na verwijzing van de afdeling klinische oncologie en nucleaire geneeskunde. Na de diagnose van ultralaag rectumcarcinoom werd schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënten verkregen na volledige uitleg van de procedure, de waarschijnlijke uitkomst en de mogelijke complicaties die kunnen optreden. Digitaal rectaal onderzoek werd uitgevoerd om de afstand van de onderste tumormarge tot de anale rand en de anale toon te beoordelen. Anesthesiefitness en tumormarkers (CEA) werden beoordeeld. Bekken-MRI en/of endorectale echografie (EUS), buik- en borst-CT-scan en colonoscopie met biopsie werden in alle gevallen uitgevoerd. Herevaluatie na neoadjuvante chemo-radiotherapie door MRI en EUS. Inclusiecriteria omvatten een zeer laag rectumcarcinoom minder dan 5 cm van de anale rand met normaal continent en tumorvrije externe anale sluitspier. Neoadjuvante behandeling werd gegeven aan alle patiënten met T3- of klierpositieve tumoren. Uitsluitingscriteria waren T4, uitgezaaide tumoren en fecale incontinentie. Vijftig patiënten werden uitgesloten van het onderzoek (figuur 1). Honderdtien patiënten met ultralaag rectaal adenocarcinoom, met bijpassende leeftijd en geslacht (tabel 1), werden niet-willekeurig ingedeeld in twee gelijke groepen: de controlegroep omvatte 55 patenten die sfinctersparing ondergingen door open ISR met TME (O-ISR Group ) en de 2e groep omvatte 55 patenten die Transanale minimaal invasieve ISR ondergingen met TME (TAMIS Group).

Chirurgische techniek:

In open ISR waren de inferieure mesenteriale vaten sterk geligeerd. Nadat de linker dikke darm volledig was gemobiliseerd en de milt was gebogen, werd het vlak voor TME gevolgd in het bekken oppervlakkig naar de hypogastrische fascia zo laag mogelijk om het posterieure intersfincterische vlak binnen te gaan. Vervolgens werd een niet-endoscopische perineale fase gestart met behulp van een anale lone-star retractor om het anale kanaal bloot te leggen. Zowel het slijmvlies als de spierlaag werden 1 cm onder de tumorrand ingesneden om de interne anale sfincter (IAS) door te snijden en vervolgens gesloten door middel van hechtingen. De dissectie ging door tussen IAS en de externe anale sfincter (EAS), beginnend posterieur dan lateraal, waar EAS gemakkelijker te identificeren is, en vervolgens anterieur waar het vlak meer verklevingen vertoonde met de urethra bij mannen of vagina bij vrouwen tot aan de abdominale dissectie. De proximale deling van het monster begon net onder de plaats van de ligatie van de inferieure mesenteriale vaten en ging door tot de deling van de marginale slagader op de plaats van de vereiste anastomose. De extractie en deling van het monster gebeurde extra-anaal. In alle gevallen werd een defunctionerend ileostoma aangelegd.

In TAMIS-TME, met behulp van een lone star retractor, was de eerste stap het verdelen en sluiten van het anale kanaal door middel van hechtingen om het intersphincterische vlak binnen te gaan. Met behulp van het TEo-platform (Karl Storz, Tuttilingen, Duitsland) (fig. 2) met een operatie-proctoscoopdiameter van 4 cm, werd transanale endoscopische dissectie geïnitieerd en voortgezet in het intersphincterische vlak, beginnend posterieur en daarna lateraal. Gedeeltelijke of hoge ISR begon bij de getande lijn om de bovenste helft van IAS te verwijderen voor ultralage tumoren op 3 tot 4,5 van de anale rand. Totale of lage ISR begon 1 cm onder de getande lijn, waarbij de hele IAS werd verwijderd voor tumoren onder de 3 cm van de anale rand. De endoscopische dissectie ging verder in dezelfde volgorde als de controlegroep langs de levator ani. Ga dan posterieur verder tot zoveel mogelijk bereikt is, daarna ging de dissectie lateraal en anterieur verder om de peritoneale reflectie te bereiken. Vervolgens werd de laparoscopische fase gestart om de inferieure mesenteriale vaten af ​​te binden en de miltbuiging en linker colon te mobiliseren. De peritoneale reflecties werden vervolgens verdeeld om verbinding te maken met het transanale deel. Het monster werd vervolgens transanaal geëxtraheerd en de colo-anale anastomose werd in twee lagen uitgevoerd. In alle gevallen werd een defunctionerend ileostoma aangelegd.