TaTME versus åpen intersfinkterisk reseksjon etter neoadjuvant samtidig kjemoradioterapi. (TaTME)

I perioden mellom april 2013 og juli 2019 ble det utført en ikke-randomisert kontrollert studie ved to tertiære sentre; Onkologisk senter ved Mansoura-universitetet og Policlinico Umberto Primo-kirurgiavdelingen ved SAPIENZA-universitetet i Roma etter henvisning fra avdelingen for klinisk onkologi og nukleærmedisin. Etter diagnosen ultralav endetarmskreft ble det innhentet skriftlig informert samtykke fra pasientene etter fullstendig forklaring av prosedyren, det sannsynlige utfallet og de potensielle komplikasjonene som kan oppstå. Digital rektal undersøkelse ble utført for å vurdere avstanden mellom nedre tumormargin fra analkanten og analtonen. Anestesiegnethet og tumormarkører (CEA) ble vurdert. Bekken MR og/eller endorektal ultralyd (EUS), abdomen og bryst CT-skanning og koloskopi med biopsi ble utført for alle tilfeller. Reevaluering etter neoadjuvant kjemo-strålebehandling ved MR og EUS. Inklusjonskriterier inkluderte en svært lav endetarmskreft under 5 cm fra analkanten med normalt kontinent og tumorfri ekstern analsfinkter. Neoadjuvant behandling ble gitt til alle pasienter med T3 eller nodepositive svulster. Eksklusjonskriterier var T4, metastatiske svulster og fekal inkontinens. Femti pasienter ble ekskludert fra studien (fig.1). Ett hundre og ti pasienter med ultralavt rektal adenokarsinom, med samsvarende alder og kjønn (tabell 1), ble ikke-tilfeldig klassifisert i to like grupper: kontrollgruppen inkluderte 55 patenter som gjennomgikk sphincter sparing ved åpen ISR med TME (O-ISR Group). ) og den andre gruppen inkluderte 55 patenter som gjennomgikk Transanal minimalt invasiv ISR med TME (TAMIS Group).

Kirurgisk teknikk:

I åpen ISR var de nedre mesenteriske karene sterkt ligeret. Etter full mobilisering av venstre kolon og miltfleksur ble gjort, ble planet for TME fulgt ned i bekkenet overfladisk til hypogastrisk fascia så lavt som mulig for å gå inn i det bakre intersfinkteriske planet. En ikke-endoskopisk perineal fase ble deretter initiert ved å bruke en anal lone-star retractor for å eksponere analkanalen. Både slimhinnen og det muskulære laget ble skåret inn 1 cm under tumormarginen for å transektere den indre analsfinkteren (IAS) og deretter lukket med veskens suturer. Disseksjonen fortsatte mellom IAS og den eksterne analsfinkteren (EAS) og startet bakover og deretter lateralt, hvor EAS er lettere å identifisere, deretter anteriort der planet presenterte flere adhesjoner med urinrøret hos hann eller vagina hos kvinner til den nådde abdominaldisseksjonen. Proksimal deling av prøven startet like under stedet for inferior mesenteric kar-ligering og fortsatte til deling av den marginale arterien på stedet for den nødvendige anastomosen. Prøveekstraksjonen og -delingen ble gjort ekstraanalt. En defungerende ileostomi ble utført i alle tilfeller.

I TAMIS-TME, ved bruk av en ensom stjerne-retraktor, var det første trinnet å dele og lukke analkanalen ved å suturere for å komme inn i det intersfinkteriske planet. Ved å bruke TEo-plattformen (Karl Storz, Tuttilingen, Tyskland) (fig. 2) med en operasjonsproktoskopdiameter på 4 cm, ble transanal endoskopisk disseksjon initiert og fortsatte i det intersfinkteriske planet med start bakover og deretter lateralt. Delvis eller høy ISR startet ved dentate linjen for å fjerne den øvre halvdelen av IAS for ultralave svulster ved 3 til 4,5 fra analkanten. Total eller lav ISR startet 1 cm under dentate linjen, og fjernet hele IAS for svulster under 3 cm fra analkanten. Den endoskopiske disseksjonen fortsatte i samme sekvens som kontrollgruppen langs levator ani. Fortsett deretter bakover til du når så mye som mulig, deretter fortsatte disseksjonen lateralt og anteriort for å nå peritonealrefleksjonen. Deretter ble den laparoskopiske fasen initiert for å ligere de nedre mesenteriske karene og mobilisere miltbøyningen og venstre kolon. De peritoneale refleksjonene ble deretter delt for å koble til den transanale delen. Prøven ble deretter ekstrahert transanalt og den kolo-anale anastomosen ble utført i to lag. En defungerende ileostomi ble utført i alle tilfeller.