TaTME rispetto a resezione intersfinterica a cielo aperto dopo chemioradioterapia concomitante neoadiuvante. (TaTME)

Nel periodo compreso tra aprile 2013 e luglio 2019 è stato condotto uno studio controllato non randomizzato presso due centri terziari; Centro di Oncologia dell'Università della Mansoura e Dipartimento di Chirurgia del Policlinico Umberto Primo della Sapienza Università di Roma su incarico del Dipartimento di Oncologia Clinica e Medicina Nucleare. Dopo la diagnosi di carcinoma del retto ultrabasso, è stato ottenuto un consenso informato scritto dai pazienti dopo una spiegazione completa della procedura, del probabile esito e delle potenziali complicanze che possono verificarsi. È stato condotto un esame rettale digitale per valutare la distanza del margine inferiore del tumore dal margine anale e il tono anale. Sono stati valutati l'idoneità anestetica e i marcatori tumorali (CEA). Per tutti i casi sono state eseguite la RM pelvica e/o l'ecografia endorettale (EUS), la TC dell'addome e del torace e la colonscopia con biopsia. Rivalutazione dopo chemio-radioterapia neoadiuvante mediante RM ed EUS. I criteri di inclusione includevano un tumore del retto molto basso al di sotto di 5 cm dall'orlo anale con uno sfintere anale esterno normalmente continente e privo di tumore. Il trattamento neoadiuvante è stato somministrato a tutti i pazienti con tumori T3 o linfonodi positivi. I criteri di esclusione erano T4, tumori metastatici e incontinenza fecale. Cinquanta pazienti sono stati esclusi dallo studio (Fig.1). Centodieci pazienti con adenocarcinoma del retto ultrabasso, con età e sesso abbinati (tabella 1), sono stati classificati in modo non casuale in due gruppi uguali: il gruppo di controllo comprendeva 55 pazienti sottoposti a risparmio dello sfintere mediante ISR aperto con TME (Gruppo O-ISR ) e il 2° gruppo comprendeva 55 pazienti sottoposti a ISR transanale minimamente invasiva con TME (TAMIS Group).

Tecnica chirurgica:

In ISR aperto, i vasi mesenterici inferiori erano altamente legati. Dopo aver eseguito la completa mobilizzazione del colon sinistro e della flessione splenica, il piano per la TME è stato seguito nella pelvi superficiale alla fascia ipogastrica il più in basso possibile per entrare nel piano intersfinterico posteriore. È stata quindi avviata una fase perineale non endoscopica utilizzando un divaricatore anale a stella solitaria per esporre il canale anale. Sia la mucosa che lo strato muscolare sono stati incisi 1 cm al di sotto del margine del tumore per sezionare lo sfintere anale interno (IAS) e quindi chiusi con suture a borsa. La dissezione è proseguita tra IAS e lo sfintere anale esterno (EAS) iniziando posteriormente poi lateralmente, dove l'EAS è più facile da identificare, quindi anteriormente dove il piano presentava più aderenze con l'uretra nel maschio o la vagina nella femmina fino a raggiungere la dissezione addominale. La divisione prossimale del campione è iniziata appena sotto il sito della legatura dei vasi mesenterici inferiori e ha continuato fino alla divisione dell'arteria marginale nel sito dell'anastomosi richiesta. L'estrazione e la divisione del campione è stata effettuata extra-anale. In tutti i casi è stata eseguita una ileostomia defunzionante.

In TAMIS-TME, utilizzando un divaricatore a stella solitaria, il primo passo è stato quello di dividere e chiudere il canale anale mediante sutura a borsa di ferro per entrare nel piano intersfinterico. Utilizzando la piattaforma TEo (Karl Storz, Tuttilingen, Germania) (fig. 2) con un proctoscopio operatorio di 4 cm di diametro, è stata iniziata la dissezione endoscopica transanale e proseguita nel piano intersfinterico iniziando posteriormente e poi lateralmente. L'ISR parziale o alto è iniziato dalla linea dentata per rimuovere la metà superiore della IAS per i tumori ultrabassi da 3 a 4,5 dal margine anale. L'ISR totale o basso iniziava 1 cm sotto la linea dentata, rimuovendo l'intera IAS per i tumori al di sotto di 3 cm dal margine anale. La dissezione endoscopica è continuata nella stessa sequenza del gruppo di controllo lungo l'elevatore dell'ano. Quindi continuare posteriormente fino a raggiungere il più possibile, quindi la dissezione è continuata lateralmente e anteriormente per raggiungere il riflesso peritoneale. Quindi, è stata avviata la fase laparoscopica per legare i vasi mesenterici inferiori e mobilizzare la flessura splenica e il colon sinistro. I riflessi peritoneali sono stati quindi divisi per collegarsi alla parte transanale. Il campione è stato quindi estratto per via transanale e l'anastomosi colo-anale è stata eseguita in due strati. In tutti i casi è stata eseguita una ileostomia defunzionante.