TaTME versus resección interesfinteriana abierta después de quimiorradioterapia concurrente neoadyuvante. (TaTME)

Durante el período comprendido entre abril de 2013 y julio de 2019, se realizó un estudio controlado no aleatorizado en dos centros de tercer nivel; Centro de Oncología de la Universidad de Mansoura y Policlínico Umberto Primo departamento de cirugía de la universidad SAPIENZA de Roma después de la remisión del departamento de oncología clínica y medicina nuclear. Después del diagnóstico de cáncer de recto ultrabajo, se obtuvo un consentimiento informado por escrito de los pacientes después de una explicación completa del procedimiento, el resultado probable y las posibles complicaciones que pueden ocurrir. Se realizó un examen rectal digital para evaluar la distancia del margen inferior del tumor desde el borde anal y el tono anal. Se evaluaron la aptitud anestésica y los marcadores tumorales (CEA). En todos los casos se realizó RM de pelvis y/o ecografía endorrectal (USE), TC de abdomen y tórax y colonoscopia con biopsia. Reevaluación tras quimiorradioterapia neoadyuvante mediante RM y USE. Los criterios de inclusión incluyeron un cáncer de recto muy bajo por debajo de 5 cm del borde anal con esfínter anal externo normalmente continente y libre de tumor. Se administró tratamiento neoadyuvante a todos los pacientes con T3 o tumores con ganglios positivos. Los criterios de exclusión fueron T4, tumores metastásicos e incontinencia fecal. Cincuenta pacientes fueron excluidos del estudio (fig. 1). Ciento diez pacientes con adenocarcinoma de recto ultrabajo, emparejados por edad y sexo (tabla 1), fueron clasificados de forma no aleatoria en dos grupos iguales: el grupo control incluyó 55 pacientes que se sometieron a preservación del esfínter mediante RSI abierta con TME (Grupo O-ISR ) y el segundo grupo incluyó 55 pacientes que se sometieron a ISR transanal mínimamente invasivo con TME (Grupo TAMIS).

Técnica quirúrgica:

En ISR abierta, los vasos mesentéricos inferiores estaban altamente ligados. Después de realizar la movilización completa del colon izquierdo y el ángulo esplénico, se siguió el plano para la TME hacia abajo en la pelvis superficial a la fascia hipogástrica lo más bajo posible para entrar en el plano interesfinteriano posterior. Luego se inició una fase perineal no endoscópica utilizando un retractor anal de estrella solitaria para exponer el canal anal. Tanto la mucosa como la capa muscular se incidieron 1 cm por debajo del margen del tumor para seccionar el esfínter anal interno (IAS) y luego se cerraron con suturas en bolsa de tabaco. La disección continuó entre el EAI y el esfínter anal externo (EAE) comenzando posterior y luego lateralmente, donde el EAI es más fácil de identificar, luego anteriormente donde el plano presentaba más adherencias con la uretra en el varón o la vagina en la mujer hasta llegar a la disección abdominal. La división proximal del espécimen comenzó justo debajo del sitio de ligadura de los vasos mesentéricos inferiores y continuó hasta la división de la arteria marginal en el sitio de la anastomosis requerida. La extracción y división de la muestra se realizó extraanalmente. En todos los casos se realizó una ileostomía desfuncionalizante.

En TAMIS-TME, utilizando un retractor de estrella solitaria, el primer paso fue dividir y cerrar el canal anal mediante sutura en bolsa de tabaco para entrar en el plano interesfinteriano. Utilizando la plataforma TEo (Karl Storz, Tuttilingen, Alemania) (fig. 2) con un proctoscopio operativo de 4 cm de diámetro, se inició la disección endoscópica transanal y se continuó en el plano interesfinteriano comenzando posterior y luego lateralmente. La ISR parcial o alta comenzó en la línea dentada para eliminar la mitad superior de la IAS para tumores ultrabajos de 3 a 4,5 desde el borde anal. La ISR total o baja comenzó 1 cm por debajo de la línea dentada, eliminando la totalidad de la IAS para tumores por debajo de los 3 cm del borde anal. La disección endoscópica continuó en la misma secuencia que el grupo de control a lo largo del elevador del ano. Luego continuar posteriormente hasta llegar lo más posible, luego la disección continuó lateral y anterior hasta llegar al reflejo peritoneal. Luego, se inició la fase laparoscópica para ligar los vasos mesentéricos inferiores y movilizar el ángulo esplénico y el colon izquierdo. Luego, los reflejos peritoneales se dividieron para conectarlos a la parte transanal. A continuación, se extrajo la muestra por vía transanal y se realizó la anastomosis coloanal en dos planos. En todos los casos se realizó una ileostomía desfuncionalizante.