TaTME versus Ressecção Interesfincteriana Aberta Após Quimioterapia Neoadjuvante Concorrente. (TaTME)

Durante o período entre abril de 2013 e julho de 2019, um estudo controlado não randomizado foi realizado em dois centros terciários; Centro de Oncologia da Universidade de Mansoura e departamento de cirurgia do Policlínico Umberto Primo da Universidade SAPIENZA de Roma após encaminhamento do departamento de oncologia clínica e medicina nuclear. Após o diagnóstico de câncer retal ultrabaixo, um consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes após explicação completa do procedimento, o resultado provável e as possíveis complicações que podem ocorrer. O toque retal foi realizado para avaliar a distância da margem inferior do tumor da borda anal e o tônus ​​anal. A aptidão anestésica e os marcadores tumorais (CEA) foram avaliados. Ressonância magnética da pelve e/ou ultrassonografia endorretal (EUS), tomografia computadorizada de abdome e tórax e colonoscopia com biópsia foram realizadas em todos os casos. Reavaliação após quimiorradioterapia neoadjuvante por RM e EUS. Os critérios de inclusão incluíram um câncer retal muito baixo abaixo de 5 cm da borda anal com esfíncter anal externo normalmente continente e sem tumor. O tratamento neoadjuvante foi administrado a todos os pacientes com tumores T3 ou nódulos positivos. Os critérios de exclusão foram T4, tumores metastáticos e incontinência fecal. Cinqüenta pacientes foram excluídos do estudo (fig.1). Cento e dez pacientes com adenocarcinoma retal ultrabaixo, com idade e sexo pareados (tabela 1), foram classificados não aleatoriamente em dois grupos iguais: o grupo controle incluiu 55 pacientes submetidos à preservação esfincteriana por ISR aberta com TME (Grupo O-ISR ) e o 2º grupo incluiu 55 pacientes submetidos à ISR transanal minimamente invasiva com TME (Grupo TAMIS).

Técnica cirúrgica:

No ISR aberto, os vasos mesentéricos inferiores foram fortemente ligados. Após a mobilização total do cólon esquerdo e a flexura esplênica, o plano para TME foi seguido para baixo na pelve superficial à fáscia hipogástrica o mais baixo possível para entrar no plano interesfincteriano posterior. Uma fase perineal não endoscópica foi então iniciada usando um afastador anal de estrela solitária para expor o canal anal. Tanto a mucosa quanto a camada muscular foram incisadas 1 cm abaixo da margem do tumor para transectar o esfíncter anal interno (IAS) e depois fechadas por suturas em bolsa. A dissecção continuou entre o EIA e o esfíncter anal externo (EAS) começando posteriormente, depois lateralmente, onde o EAS é mais fácil de identificar, depois anteriormente onde o plano apresentava mais aderências com a uretra no homem ou vagina na mulher até atingir a dissecção abdominal. A divisão proximal do espécime começou logo abaixo do local da ligadura dos vasos mesentéricos inferiores e continuou até a divisão da artéria marginal no local da anastomose necessária. A extração e divisão do espécime foi feita extra-anal. Uma ileostomia desfuncional foi realizada em todos os casos.

No TAMIS-TME, utilizando um retrator de estrela solitária, o 1º passo foi dividir e fechar o canal anal por meio de sutura em bolsa para entrar no plano interesfincteriano. Usando a plataforma TEo (Karl Storz, Tuttilingen, Alemanha) (fig. 2) com um proctoscópio operacional de 4 cm de diâmetro, a dissecção endoscópica transanal foi iniciada e continuou no plano interesfincteriano começando posteriormente e depois lateralmente. ISR parcial ou alto começou na linha denteada para remover a metade superior do IAS para tumores ultrabaixos em 3 a 4,5 da borda anal. O ISR total ou baixo começou 1 cm abaixo da linha dentada, removendo todo o IAS para tumores abaixo de 3 cm da borda anal. A dissecção endoscópica continuou na mesma sequência do grupo controle ao longo do elevador do ânus. Então continue posteriormente até alcançar o máximo possível, então a dissecção continuou lateralmente e anteriormente para alcançar a reflexão peritoneal. Em seguida, iniciou-se a fase laparoscópica para ligar os vasos mesentéricos inferiores e mobilizar a flexura esplênica e o cólon esquerdo. As reflexões peritoneais foram então divididas para se conectar à parte transanal. O espécime foi então extraído transanalmente e a anastomose Colo-anal foi feita em duas camadas. Uma ileostomia desfuncional foi realizada em todos os casos.